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談?wù)勅烁裾系K

近期小范圍內(nèi)“人格障礙”是個(gè)熱門(mén)話(huà)題。

有朋友看了案例會(huì)問(wèn)到我，究竟什么是“人格”？它怎么就“障礙”了呢？！也還有朋友直接會(huì)說(shuō)：“我/我的朋友/我身邊的**會(huì)像案例里的那個(gè)人，真的很難相處！”

好吧，是這樣的，人格障礙其實(shí)是個(gè)挺普遍的事（攤攤手表示，以前不是不說(shuō)，是以為大家不關(guān)心這個(gè)）。普遍到什么程度呢？美國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，約有15%的美國(guó)成年人至少有一種人格障礙（聽(tīng)好了，是至少有一種，也就是說(shuō)有的人身上可能還會(huì)有很多復(fù)合型的表現(xiàn)?。┎灰X(jué)得這只是在美國(guó)，我們有美國(guó)的數(shù)據(jù)是因?yàn)樗麄儗?duì)于疾病管理和篩查的能力、對(duì)于調(diào)查的科學(xué)系統(tǒng)化能力目前都要高于我們和世界上的大多數(shù)國(guó)家，所以，他們?cè)诙喾N領(lǐng)域中有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可查，而我國(guó)目前的統(tǒng)計(jì)范圍及各學(xué)科的重視程度還有待于進(jìn)一步的提高，只是缺乏有效的數(shù)據(jù)。

想想過(guò)去這近40年以來(lái)中國(guó)的巨大變化，我直覺(jué)的認(rèn)為，高速發(fā)展的社會(huì)及分層，會(huì)使得一代甚至二代人同時(shí)經(jīng)歷來(lái)自于經(jīng)濟(jì)、文化等多方面的沖擊，不同于以往的生活壓力和競(jìng)爭(zhēng)局面會(huì)促使人們?cè)谏钪谐尸F(xiàn)不同程度的心理變化，而這一切，并沒(méi)有多少前人經(jīng)驗(yàn)可以學(xué)習(xí)、參考，加之我們的精神衛(wèi)生體系尚在建設(shè)與完善當(dāng)中，所以在國(guó)內(nèi)，可能會(huì)有更多產(chǎn)生“原生態(tài)的、各種未經(jīng)過(guò)干預(yù)的人格障礙患者”的基礎(chǔ)。

這個(gè)人群當(dāng)然也會(huì)尋求幫助，可更無(wú)奈的情況是，在國(guó)內(nèi)的精神衛(wèi)生系統(tǒng)，人格障礙的診斷屬于近幾年才開(kāi)始導(dǎo)入的觀念，所以長(zhǎng)久以來(lái)患者被大面積的誤診誤治不可避免。人格障礙，更不是因?yàn)橛辛嗽\斷標(biāo)準(zhǔn)而被“生造”出來(lái)的病，而是一直存在，但被我們視而不見(jiàn)罷了。

中國(guó)就有14億人，世界上有70億人，可能你會(huì)存疑：我們需要用多少條來(lái)描述70億人的性格特點(diǎn)??？好在科學(xué)一直都是在一個(gè)有度的范圍內(nèi)工作，從不把自己宣傳為法力無(wú)邊的神器。人格障礙研究就是在這樣有界限的范圍之內(nèi)從臨床學(xué)家的討論中不斷的的總結(jié)、歸納成為現(xiàn)在的模式。

2013年最新出版的《精神障礙診斷及統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版（DSM-5）是由美國(guó)精神病學(xué)會(huì)對(duì)相關(guān)精神障礙的分類(lèi)工具書(shū)，隨著問(wèn)世 60多年以來(lái)的不斷改訂、討論，可以說(shuō)是專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域人員目前系統(tǒng)化學(xué)習(xí)并在臨床診斷中辨別精神疾病的最好的參考工具（注意，這里沒(méi)有之一）。在DSM-5中，人格障礙被如此定義：

“明顯偏離了個(gè)體文化背景預(yù)期的內(nèi)心體驗(yàn)和行為的持久模式，是泛化和缺乏彈性的，起病于青少年或成年早期，這種問(wèn)題長(zhǎng)期存在并導(dǎo)致個(gè)體的痛苦或損害?！?/p>

目前人格障礙被分為三個(gè)大類(lèi)十種主要問(wèn)題

圖1  人格障礙的分類(lèi)（參考DSM-5）

所有人格障礙的核心問(wèn)題

中文里有【性格】和【人格】?jī)蓚€(gè)詞，但就如語(yǔ)感中傳達(dá)出的那樣，我們想到“人格”的時(shí)候常常還會(huì)想到的是“高潔的人格”等與道德相關(guān)的意思，而并非“性格”一詞完全中性的表達(dá)。與此類(lèi)似，心理學(xué)中的【性格】也更代表著不易變化的無(wú)關(guān)于好壞的“個(gè)人化的特點(diǎn)”，相對(duì)而言，【人格】一詞中含有認(rèn)知功能、態(tài)度、興趣、價(jià)值觀等比性格更廣泛的概念在其中。

人格障礙患者不管是離群索居還是與人爭(zhēng)斗，他們的異常都能被他們身邊的親人、朋友、正常社交范圍內(nèi)的人感知到。比如在美利華的臨床案例中我們可以看到，強(qiáng)迫型人格障礙與強(qiáng)迫癥相比，前者是除了對(duì)自己以外，對(duì)人事物同樣的刻板、教條和高要求，希望所有事都能做到盡善盡美，會(huì)因?yàn)檫^(guò)分注重細(xì)節(jié)、墨守成規(guī)，反而影響工作效率。

在生活中這類(lèi)人群對(duì)周邊事物也眼光挑剔，容易使自己和身邊的人陷入緊張焦慮的氛圍，或者因?yàn)檫_(dá)到人少而無(wú)法與周邊的人好好相處；與此相對(duì)，強(qiáng)迫癥的人不關(guān)心外界的人事物，而對(duì)自己有在某一方面嚴(yán)格有要求或不合理的規(guī)范，并因?yàn)檫@些侵入性的思維需要得到放松而不得不機(jī)械性的重復(fù)或儀式化某些行為，并因此干擾到正常的生活內(nèi)容而痛苦。因此，雖然都是“思維行為的刻板教條”，但是影響的范圍、對(duì)象、程度都不相同。

再例如邊緣型人格障礙，在于由于內(nèi)心的不穩(wěn)定和空虛而出現(xiàn)的各種情緒變化，有可能對(duì)自我進(jìn)行不斷的否定與攻擊，同時(shí)對(duì)外界也會(huì)提出各種要求，索取愛(ài)與承認(rèn)等等，呈現(xiàn)出多變及極其兩極化的人際關(guān)系模式，而并非抑郁或焦慮問(wèn)題可以解釋的單純性情緒問(wèn)題……這里限于主題不能一一列舉每個(gè)障礙的表現(xiàn)特征，但如前所述，每一種人格障礙都有其或主動(dòng)或被動(dòng)的出現(xiàn)在人際關(guān)系當(dāng)中的問(wèn)題及不恰當(dāng)思路。內(nèi)核看似不同，但所有人格障礙最主要核心問(wèn)題在于對(duì)其在“人際關(guān)系”的困擾。

人格障礙如何產(chǎn)生

我們都知道人格的形成不是朝夕之功，與其生活環(huán)境、家庭養(yǎng)育、互動(dòng)模式，甚至所處的文化都密不可分。同理，人格障礙也不是一朝一夕所致。我們常會(huì)發(fā)現(xiàn)某個(gè)人因?yàn)橥饨绛h(huán)境的刺激產(chǎn)生性情上的變化，比如由于失戀而變的不自信或內(nèi)向，再比如由于經(jīng)歷了車(chē)禍而變得膽小怕事，失眠多夢(mèng)等，這些都屬于外界壓力或創(chuàng)傷所帶來(lái)的性格和行為模式改變，有可能是一過(guò)性的，也有可能由于病情遷延纏綿，而發(fā)展成為慢性的心理疾病，但這些對(duì)人格造成的損傷往往較少，在精神醫(yī)學(xué)中把這部分問(wèn)題歸類(lèi)于“適應(yīng)障礙”或“創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙”——突發(fā)性事件對(duì)成年人的人格的影響小，主要是對(duì)情緒、行為等產(chǎn)生較大的震動(dòng)。

或者應(yīng)該這樣說(shuō)，越在幼少時(shí)期發(fā)生的種種問(wèn)題越容易影響到人格形成，比如長(zhǎng)期經(jīng)受各種形式的虐待，在校遇欺凌霸凌問(wèn)題，家庭中的重大變故等，這些人生早期發(fā)生的創(chuàng)傷性事件，不經(jīng)過(guò)任何干預(yù)會(huì)持續(xù)性對(duì)人格的形成產(chǎn)生較大的隱患。因此，人格障礙雖然沒(méi)有明確的“發(fā)病時(shí)間”或者說(shuō)“分水領(lǐng)”事件，但所有人格障礙的行為表現(xiàn)及思維異常往往自青少年時(shí)期就有跡可循，而且是這個(gè)人在他的生活中一直維持著的基本連續(xù)的處世模式。

如果在生活中有人自幼年時(shí)期就總是與周?chē)窀癫蝗?，從小就表現(xiàn)出行為、思想乖張或者心境的不穩(wěn)定等明顯異于周?chē)巳旱男袨槟Ｊ?，那么即便不是百分之百，?她罹患上述某種人格障礙的可能性就會(huì)高于其他人。

人格障礙的治療

人格障礙被收錄進(jìn)精神醫(yī)學(xué)的診斷用書(shū)當(dāng)中，那么就首先肯定了一點(diǎn)，這十種人格障礙都是“堂堂正正”的精神疾病，而并不是我們單純意義上理解的“性格不好”。人格障礙與其他精神類(lèi)問(wèn)題同樣，最大的特點(diǎn)是雖然是一種“疾病”，器質(zhì)性的病變卻幾乎不可見(jiàn)。所以做任何的生理物理檢查都無(wú)助于發(fā)現(xiàn)或解決問(wèn)題。

比其他精神類(lèi)疾病更為特殊的是，人格障礙連神經(jīng)遞質(zhì)之間的異常或內(nèi)分泌的紊亂都不明顯，因此任何一種精神類(lèi)藥物都不具有特別的治愈或治療效果（在情緒波動(dòng)特別大的時(shí)期，如產(chǎn)生自殺或暴力問(wèn)題明顯時(shí)可以服用一個(gè)時(shí)期的心境穩(wěn)定劑，但，這也只是治標(biāo)并不治本）。

這種障礙更像是思維模式引起的行為問(wèn)題，更多的需要患者本人通過(guò)自我了解，加強(qiáng)自我控制，增進(jìn)自我效能進(jìn)而得到改善，這句話(huà)不大好理解……好吧，核心意思是“人格障礙是無(wú)藥可醫(yī)，心師協(xié)助，自救為上”。醫(yī)生，主要是診斷并且在情緒波動(dòng)特別大的時(shí)候給一點(diǎn)藥品幫助患者渡過(guò)難關(guān)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)能幫到人格障礙患者的只有患者本人并輔以心理咨詢(xún)師的協(xié)助。

藥品都治不了，靠談話(huà)可以做什么呢？簡(jiǎn)單的說(shuō)，心理咨詢(xún)師在這里承擔(dān)的就像是一個(gè)康復(fù)訓(xùn)練中的教練角色，是以“科學(xué)指導(dǎo)、從旁保護(hù)、督促鼓勵(lì)”為目的的存在。這個(gè)輔助干預(yù)的道理和人格障礙的形成也密切相關(guān)——養(yǎng)出一個(gè)人格障礙患者，他的生長(zhǎng)環(huán)境、父母的養(yǎng)育方式、家族性的遺傳問(wèn)題、人際交往溝通的模式，是一個(gè)系統(tǒng)性問(wèn)題，單獨(dú)靠患者一個(gè)人開(kāi)始改變是非常困難的。就算當(dāng)事人已經(jīng)脫離了原先的生活環(huán)境，但已經(jīng)固化了的行為模式及情緒易感性很難自然而然的得到改善，需要一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程來(lái)形成新的模式，建立有效的機(jī)制來(lái)處理原先患者不能處理好的問(wèn)題。

此時(shí)，經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)化訓(xùn)練的咨詢(xún)師在很大程度上對(duì)人格障礙者進(jìn)行認(rèn)知上的調(diào)整，在情緒危機(jī)時(shí)給予保護(hù)，在低迷受挫時(shí)給予陪伴，在不穩(wěn)定的波動(dòng)中給予邊界……根據(jù)每種問(wèn)題的不同，用不同的方法來(lái)處理與解決，提供行為范本，探討可供當(dāng)事人自己選擇的不同于以往的處理辦法等等。

這不是簡(jiǎn)單看一兩本書(shū)就能獲得的信息和技術(shù)。所以，無(wú)論是患者還是其家屬，包括心理咨詢(xún)師等多方，在充分建立信任并合作的前提下，以充足的心理準(zhǔn)備和足夠的意愿為前提，通過(guò)至少1-2年的努力及持續(xù)性的工作，在一定程度上對(duì)人格障礙患者的思維校正、行為糾偏、以及增強(qiáng)心理能量起到助益。

人格障礙之間的關(guān)系

人格障礙的種種問(wèn)題既不是通過(guò)正常行為來(lái)抑制，也不是通過(guò)某種特定的行為來(lái)夸張表現(xiàn)，而是通過(guò)相互矛盾的行為與思維在震蕩中呈現(xiàn)出來(lái)的綜合的精神狀態(tài)和行為模式。從醫(yī)學(xué)診斷的需要來(lái)說(shuō)，利用可觀察的行為進(jìn)行錨定診斷無(wú)疑是臨床工作中的需求與必要。但是這樣的方法同時(shí)也會(huì)有其局限。

比如說(shuō)同樣的人際交往回避問(wèn)題在回避型人格障礙及分裂樣人格障礙中都存在，沖動(dòng)控制的問(wèn)題在反社會(huì)型人格及邊緣型人格當(dāng)中都可以看到，因此單從個(gè)別行為層面理解人格問(wèn)題是不足以證明其成立的。人格形成的重要因素，行為背后的相關(guān)信息都是需要了解和掌握的內(nèi)容，也正是因此才有了開(kāi)篇所描述的15%的美國(guó)人“至少有一種”人格障礙的提法。

作為心理專(zhuān)業(yè)對(duì)于人格障礙的理解，在這里我們可以利用一張圖來(lái)描述關(guān)于人格障礙各個(gè)問(wèn)題之間的關(guān)系。這個(gè)圖的構(gòu)思來(lái)源于《邊緣性人格障礙的移情焦點(diǎn)治療》這本書(shū)對(duì)邊緣型人格障礙理解的原型。

但由于書(shū)籍當(dāng)時(shí)還參考的是DSM-4-TR版本，較現(xiàn)在的研究有了許多變化，因此在原版之上做出改動(dòng)與調(diào)整，便于我們作為臨床心理工作者理解各障礙與其背后情緒、行為、癥狀之間的關(guān)系。這個(gè)圖示力圖將DSM中的人格障礙分類(lèi)與其背后的精神維度結(jié)合在一起，構(gòu)建出一個(gè)理解人格的領(lǐng)域地圖。

從左至右表示了人格障礙的內(nèi)顯—外顯程度，由上至下的表示了其精神病性及行為危害的嚴(yán)重程度。

圖2  在人格障礙中的連續(xù)性與臨床相關(guān)的關(guān)系（參考《邊緣性人格障礙的移情焦點(diǎn)治療》一書(shū)P14，有改動(dòng)）

結(jié)語(yǔ)

人格障礙在精神醫(yī)學(xué)及心理臨床中屬于對(duì)患者精神模式的高度概念化診斷，實(shí)質(zhì)上這些人格障礙患者還常常伴有焦慮、抑郁、攝食障礙、物質(zhì)濫用、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等多種顯性的共病問(wèn)題，特別是邊緣型人格障礙，一直以來(lái)都被視為精神醫(yī)學(xué)當(dāng)中較為難治的幾種重性精神心理疾病之一。

心理臨床中至今常有“珍愛(ài)生命，遠(yuǎn)離邊緣”之無(wú)奈。值得慶幸的是盡管難度很大，但醫(yī)者仁心，仍有大量的醫(yī)務(wù)工作者、臨床心理工作者、社會(huì)工作者結(jié)伴為了這個(gè)人群進(jìn)行臨床探索和實(shí)證研究。

即使無(wú)藥可醫(yī)在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間里都還是我們需要面臨的現(xiàn)實(shí)，但隨著不斷被實(shí)證的臨床干預(yù)方法出現(xiàn)，以及對(duì)建立健常人格持之以恒的科普工作推進(jìn)，或長(zhǎng)或短，人格障礙治療這一被喻為是精神治療領(lǐng)域的“心臟移植”的難癥也許終有一天會(huì)成為歷史。

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