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我們不得不承認(rèn)人格障礙在臨床中越來(lái)越多見(jiàn)，這與對(duì)人格理解，從診斷標(biāo)準(zhǔn)維度性、譜系化的研究密不可分。有說(shuō)法認(rèn)為某種意義上說(shuō)人格特征是人人都具備的，然而障礙層面的人格問(wèn)題，其功能或僵化的程度與普通人有著數(shù)量級(jí)的不同。

另外，個(gè)體及周?chē)说耐纯喔幸哺鼮轱@著。顯現(xiàn)人格障礙特征的當(dāng)事人在性格模式上可能明顯偏離其所在的文化標(biāo)準(zhǔn)，從個(gè)體層面其學(xué)業(yè)、事業(yè)及人際方面的功能損害也都更為顯著。

今天這個(gè)案例中的來(lái)訪者已接近半百，提及工作、生活的方方面面都似乎帶有長(zhǎng)久的痛苦感以及明顯的癥狀加重模式，究竟是情緒導(dǎo)致的問(wèn)題還是，問(wèn)題導(dǎo)致的情緒功能不良，請(qǐng)看——

主訴：人際交往困難，先后兩次乏力、眠差、難以維持工作，不知道未來(lái)職業(yè)方向。

現(xiàn)病史：患者1998年當(dāng)時(shí)27歲，由當(dāng)?shù)乇O(jiān)獄系統(tǒng)醫(yī)院調(diào)到縣城醫(yī)院工作，因收入要靠自己工作效益來(lái)賺，而非“大鍋飯”，與同事發(fā)生矛盾，感到壓力大。又因要照顧小孩，只有30%的精力用于工作，引起主任不滿(mǎn)。覺(jué)得自己不適應(yīng)那里，心情不好，但覺(jué)得不特別嚴(yán)重，飲食睡眠不受影響。為求更好的發(fā)展，又調(diào)到該醫(yī)院康復(fù)科，因?yàn)楸粻可孢M(jìn)入新、老主任的權(quán)利斗爭(zhēng)再次感到適應(yīng)不了。2004年出去進(jìn)修1年，表示不想回到原科室。

2005-2007年生活負(fù)性應(yīng)激事件增多：

1、由進(jìn)修醫(yī)院重新返回原來(lái)科室。

2、婆婆搬到附近，與婆婆關(guān)系一般，丈夫責(zé)怪自己不給婆婆做飯，說(shuō)自己不孝順，感到壓抑難過(guò)，心里憋悶，覺(jué)得丈夫不理解自己的繁忙。丈夫開(kāi)始打麻將次數(shù)增多，覺(jué)得丈夫?qū)ψ约旱?，只關(guān)心老母。

3、孩子成績(jī)下降至倒數(shù)，孩子心情也不好。

4、娘家父親脾氣大，負(fù)性情緒多，多有抱怨指責(zé)。

2007年春節(jié)，父親因“腦梗塞”住到自己醫(yī)院半個(gè)月，期間母親甲亢加重。將父母送回老家后，就出現(xiàn)早醒，每天凌晨3、4點(diǎn)就睡不著了，心情不愉快，不想去上班，不想做飯，精力差，感到疲乏感明顯。胃口差，但無(wú)輕生觀念。去看內(nèi)科，血壓、血常規(guī)等生化檢查均正常。想請(qǐng)假休息，但未被批準(zhǔn)。后去看精神科，被診斷“抑郁癥”。

患者認(rèn)為自己沒(méi)有抑郁癥，但因?yàn)榭梢孕菹ⅲ湍玫讲〖贄l去住院2月，在精神科未服用抗抑郁藥，予以輸液維生素，服用谷維素治療。后又轉(zhuǎn)至內(nèi)科以“心肌炎、婦科炎癥、胃潰瘍”治療，效果均不佳。

出院后繼續(xù)休息，回娘家爬山、騎自行車(chē)明顯好轉(zhuǎn)。可是返回工作崗位后，癥狀又出現(xiàn)，表示不想看到病人，想清閑一些。后又至A市看中醫(yī)，診斷“內(nèi)分泌紊亂”，服用中藥，效果一般。又至某知名精神專(zhuān)科醫(yī)院，診斷“神經(jīng)衰弱、輕度抑郁癥”?；颊呶捶每挂钟羲?。癥狀持續(xù)。

后醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)介紹去車(chē)管所做收費(fèi)工作，因?yàn)橐恍﹥?nèi)部員工“走后門(mén)”及經(jīng)濟(jì)利益相關(guān)現(xiàn)象，心理矛盾，幫忙內(nèi)心不安，不幫會(huì)被排擠。覺(jué)得烏煙瘴氣，干脆申請(qǐng)調(diào)至車(chē)管所體檢中心，一呆就是8年，覺(jué)得壓力小，人際單純，沒(méi)有利益沖突，休息時(shí)間多。心情明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)常去爬山、游泳。

2016年因孩子去上大學(xué)了，壓力減輕，申請(qǐng)重回醫(yī)師崗位。在半年進(jìn)修期間，人際關(guān)系又被搞砸。在合租期間，因打抱不平、失眠夜間看書(shū)而引起矛盾，焦慮加重，感到被孤立。盡量早出晚歸、周末也去聽(tīng)課，避免和室友碰面。后護(hù)士長(zhǎng)來(lái)進(jìn)修時(shí)，又看不慣護(hù)士長(zhǎng)染頭發(fā)、與院長(zhǎng)獨(dú)處時(shí)間長(zhǎng)。自己評(píng)論護(hù)士長(zhǎng)的言論被傳到護(hù)士長(zhǎng)的耳朵里，發(fā)生矛盾，受到不公平對(duì)待。再次出現(xiàn)乏力、精神差，食欲差，不想上班等情況。

從2017年3月休息至今。目前情緒好轉(zhuǎn)，運(yùn)動(dòng)多。飲食睡眠好轉(zhuǎn)?；颊吣壳坝衷诳紤]是回醫(yī)院工作還是調(diào)回車(chē)管所的問(wèn)題。

既往史：10歲曾患“瘧疾”，未復(fù)發(fā)。目前否認(rèn)明顯軀體疾病，既往診斷過(guò)的“胃潰瘍、婦科炎癥”等，復(fù)查時(shí)均未見(jiàn)明顯異常。

個(gè)人史：患者月經(jīng)不規(guī)律，有時(shí)推遲7天左右，稍有痛經(jīng)，月經(jīng)量減少。從小父母爭(zhēng)吵多，父親是鄉(xiāng)村教師，母親是農(nóng)民，不認(rèn)識(shí)字?；颊咴诩抑信判械诙幸粋€(gè)大自己1歲的兄長(zhǎng)和小自己2歲的弟弟。

母親有適應(yīng)問(wèn)題，在婆家呆不慣，去娘家居住。后返回婆家后心情不佳，難適應(yīng)，有外遇。父親發(fā)現(xiàn)后從此不得安寧，父親變得越發(fā)脾氣暴躁，毆打母親和哥哥，有把母親打暈的情況。母親稱(chēng)父親為“閻王”。

患者非常害怕父親，性格變得內(nèi)向，不敢和人說(shuō)話(huà)。10歲時(shí)村民盜砍家中樹(shù)木，被發(fā)現(xiàn)后卻反過(guò)來(lái)說(shuō)母親偷人。當(dāng)時(shí)印象很深，感到羞恥。從小成績(jī)一直中等，與人交流較少。非常害怕回家，離家越近越恐懼，怕聽(tīng)到爭(zhēng)吵聲，噩夢(mèng)多，常常在夜里哭泣，擔(dān)心家里。成年工作后想離父母遠(yuǎn)遠(yuǎn)的。

25歲結(jié)婚，丈夫是公安警長(zhǎng)，基層領(lǐng)導(dǎo)，較強(qiáng)勢(shì)，對(duì)父母孝順。丈夫?qū)ψ约阂蟾?，特別是孝順公婆方面?；丶抑灰吹狡牌挪婚_(kāi)心，便對(duì)患者發(fā)火，并不說(shuō)明原因?；楹笥幸蛔樱壳霸谧x大學(xué)。否認(rèn)毒品、煙酒接觸史。

家族史：父親脾氣暴躁，發(fā)火多?；颊叨啻蜗霂Ц赣H看精神科，但難以開(kāi)口。母親能忍耐，情緒基本平穩(wěn)。兄長(zhǎng)情緒平穩(wěn)，但反映很害怕父親。弟弟眠差，心情差，未去看過(guò)精神科。

精神檢查：

一般情況：時(shí)間、地點(diǎn)及人物定向力正常，接觸合作。

語(yǔ)言功能：語(yǔ)量多，言語(yǔ)急迫，但目標(biāo)導(dǎo)向明顯，有邏輯性。

思維活動(dòng)：否認(rèn)妄想。無(wú)思維奔逸，沒(méi)有明顯思維邏輯障礙。

情感活動(dòng)：焦慮明顯，反復(fù)糾結(jié)

感知覺(jué)：正常。

注意力：集中。

自知力和判斷力：存在。

智力和記憶力：正常。

輔助檢查： 電話(huà)訪談未查

病歷小結(jié)及概念化

患者為中年女性，從小在父母爭(zhēng)吵多，父親有家暴的環(huán)境中長(zhǎng)大，因母親“出軌”遭到村人羞辱，性格逐漸變得敏感內(nèi)向，不愿與人交往。在遺傳上，父親也有情緒不穩(wěn)定、暴躁的特點(diǎn)。父母教育少，患者又在農(nóng)村環(huán)境長(zhǎng)大，故形成C類(lèi)人格特質(zhì)（強(qiáng)迫+回避）+情商低的特征。工作上，多次與人發(fā)生矛盾，幾乎每次換崗位后都會(huì)與不同的人發(fā)生沖突。明顯的應(yīng)激源有兩次，第一次是父親住院，第二次是得罪護(hù)士長(zhǎng)?；颊叱霈F(xiàn)了心情差，眠差，乏力的癥狀。患者只要壓力緩解，情緒就馬上好轉(zhuǎn)。比如休假做運(yùn)動(dòng)時(shí)，換到人際壓力小、輕松的工作時(shí)，都有上述規(guī)律。綜上，我認(rèn)為這個(gè)患者是在C類(lèi)人格特質(zhì)的基礎(chǔ)上，在壓力增大時(shí)，出現(xiàn)的適應(yīng)障礙。

初步診斷：1.適應(yīng)障礙；2. C類(lèi)人格特質(zhì)

治療：

1、生物治療：運(yùn)動(dòng)，堅(jiān)持平日愛(ài)好的體育運(yùn)動(dòng)，保持每周4-5次以上，每次40-60分鐘。暫時(shí)不予SSRI類(lèi)藥物治療。

2、心理咨詢(xún)：

焦點(diǎn)解決療法（SFBT）：什么情況下，你焦慮、失眠不那么明顯？建議寫(xiě)心情日記-騎自行車(chē)、爬山時(shí)，工作輕松時(shí)。

認(rèn)知行為療法（CBT）：調(diào)整認(rèn)知，快50歲了，現(xiàn)在最重要的是“保養(yǎng)”身體了。工作上的壓力一定要放一放。你現(xiàn)在什么都有了，當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)的正派的丈夫，讀大學(xué)的兒子，體面的工作。而且你有念頭想調(diào)動(dòng)別人剛好就退休了，這些都是別人想得到卻得不到的，是“奇跡”。下一個(gè)人生階段，最重要的就是身體健康、準(zhǔn)備帶孫子，給兒子幫忙。這樣你丈夫也不抱怨了，和兒子關(guān)系好了，他管你后半輩子。不想婆婆、父親對(duì)自己不好的事情了，父親恐怕沒(méi)幾年了，不管是非對(duì)錯(cuò)，盡你該盡的孝，日后不愧疚。對(duì)婆婆好，丈夫才能對(duì)你好。當(dāng)醫(yī)生辛苦又有“醫(yī)鬧”，萬(wàn)一被打不值得。最近兩個(gè)月不要再想調(diào)回醫(yī)生崗位了，那樣再出來(lái)就難了?？勺鲆恍?a href='http://m.bjsmtg.com/zhuanti/keyword/zhengnian.html'>正念練習(xí)。患者調(diào)整崗位癥狀就緩解，且快50歲快退休了，不需做長(zhǎng)程CBT調(diào)整人格了。

3、社會(huì)因素：申請(qǐng)工作調(diào)動(dòng)，換回輕松崗位，建議回到車(chē)管所體檢中心。

主診醫(yī)生：肖茜

2018-6-26

訪談實(shí)錄

1.Z醫(yī)生：你好，我是Z醫(yī)生，講講你的困擾吧？

2.來(lái)訪者：哦。我從2017年開(kāi)始就一直發(fā)了這個(gè)癥狀。您那邊能夠聽(tīng)得清楚嗎？

3.Z醫(yī)生：我聽(tīng)得清楚。醫(yī)生昨天訪談后內(nèi)容詳細(xì)報(bào)告給我了。我想聽(tīng)聽(tīng)你想讓我們幫你解決什么問(wèn)題？

4.來(lái)訪者：哦。我現(xiàn)在就是心里感到很困惑，就是經(jīng)常容易疲勞，情緒不高，然后想去上班的話(huà)內(nèi)心里感到很糾結(jié)。

5.Z醫(yī)生：糾結(jié)什么？

6.來(lái)訪者：去上班，我現(xiàn)在跟那個(gè)人相處不是太愉快。

7.Z醫(yī)生：對(duì)的。我觀察了一下你那個(gè)工作經(jīng)歷，好像是說(shuō)，跟護(hù)士長(zhǎng)，跟那些老主任、新主任的這些沖突，好像你都不知道怎么辦。但是你到車(chē)管所體檢中心的那一段好像相對(duì)的就簡(jiǎn)單一點(diǎn)，那個(gè)癥狀輕一點(diǎn)，是這樣的吧？

8.來(lái)訪者：嗯嗯。

明確診斷

適應(yīng)障礙的出現(xiàn)大多是因?yàn)橛忻黠@的生活改變或者環(huán)境變化時(shí)，產(chǎn)生短期和輕度的煩惱狀態(tài)以及情緒方面的失調(diào)，還會(huì)伴有一定程度的行為變化。一般發(fā)病都在應(yīng)激事件發(fā)生后的三個(gè)月內(nèi)，或者壓力源一直不能解除的情況下?？捎^察到的主要表現(xiàn)包括焦慮不安、煩躁、有抑郁情緒等，影響工作生活及人際交往。

9.Z醫(yī)生：對(duì)的。這樣的，為什么不選擇回到車(chē)管所體檢中心？因?yàn)槟挲g也差不多了，現(xiàn)在想學(xué)這些改善人際關(guān)系的東西也不太容易。如果我說(shuō)得不對(duì)的地方您可以糾正，聽(tīng)過(guò)醫(yī)生的匯報(bào)，似乎和父親的關(guān)系有問(wèn)題，跟丈夫的關(guān)系也有問(wèn)題，跟婆婆的關(guān)系也有問(wèn)題，跟那個(gè)護(hù)士長(zhǎng)的也有問(wèn)題，跟這些主任們也有問(wèn)題，跟同事們也有一些問(wèn)題，這個(gè)問(wèn)題看起來(lái)有很長(zhǎng)時(shí)間了。

你兩次加重也都是跟護(hù)士長(zhǎng)或者跟同事相處不愉快，你最長(zhǎng)一段的時(shí)間就是那車(chē)管所體檢中心，不知道那里是什么原因，可能那里的人際關(guān)系相對(duì)簡(jiǎn)單有關(guān)。其實(shí)你利用那個(gè)時(shí)間好好養(yǎng)身體就好了，反正家里也不需要你掙錢(qián)，小孩也挺爭(zhēng)氣的。

另外你還有個(gè)好事，就是說(shuō)你雖然有了這么多的毛病，小毛小病，檢查都沒(méi)查出什么大事來(lái)， 胃潰瘍也好、婦科炎癥，但是都沒(méi)有留下后遺癥，你這樣再繼續(xù)養(yǎng)一養(yǎng)就好了。好像你比較要強(qiáng)，只要身體一好，你又要上那個(gè)壓力大的單位去工作，又想當(dāng)大夫，就好像還有點(diǎn)雄心似的，身體一不好你就抱怨，身體一好你就馬上好像想要滿(mǎn)血復(fù)活似的，但是看起來(lái)效果不好。

如果不吃藥的話(huà)，因?yàn)槟阌盟幘秃苈闊?。什么意思？?tīng)說(shuō)你生物學(xué)療法有效， 就是登山、游泳、散步，這個(gè)好像能幫助你改善心情。第二就說(shuō)知道自己跟人際關(guān)系相處比較困難，跑到一個(gè)人際關(guān)系相對(duì)簡(jiǎn)單的地方。第三，我想象你那兒的體檢都是一年查一次，都是健康人做體檢，因?yàn)槟遣皇轻t(yī)院，所以等于是你都不是應(yīng)對(duì)這些真正有病的人，那就是壓力會(huì)輕，可能是那里的社會(huì)環(huán)境比較好，所以聽(tīng)起來(lái)好像你的解決方案就是繼續(xù)去到那里，讓你繼續(xù)去恢復(fù)身體，也快退休了，都到50歲了，女的好像到55就退休了， 再享受個(gè)5年，把身體養(yǎng)好，退休之后享受生活，這不挺好的嗎？

10.來(lái)訪者：我的領(lǐng)導(dǎo)看著我這個(gè)樣子，他也是有這個(gè)想法，也曾經(jīng)給過(guò)我這個(gè)建議。我2016 年，離開(kāi)車(chē)管所以后，我們單位有個(gè)同事去接了我的位子，他可能到9月份退休，退休以后，我們單位領(lǐng)導(dǎo)可能考慮讓我過(guò)去。

11.Z醫(yī)生：你看這多好？這簡(jiǎn)直天賜良機(jī)，你利用退休前這幾年養(yǎng)好身體，兒子不是剛上大學(xué)嘛，4年以后他就結(jié)婚生孩子了，把身體養(yǎng)好，好好去養(yǎng)孫子去，這多瀟灑？你上這里鬧啥鬧？把身體鬧壞了，最后脾氣也都發(fā)了，也幫不上兒子的忙，那不虧死了嘛。所以你看，這簡(jiǎn)直是我不知道你前輩子怎么積德的，攤上好丈夫，攤上一個(gè)好兒子，現(xiàn)在你想回去找工作人家就退休，把身體養(yǎng)好了，完了正好孫子就有了嘛。你這簡(jiǎn)直是太完美了，好像是冥冥蒼天有神明給你設(shè)計(jì)好了，這聽(tīng)起來(lái)多好的事？

12.來(lái)訪者：天吶！教授，有這么好嗎？

13.Z醫(yī)生：你看我聽(tīng)起來(lái)都不敢相信，這怎么回事？搞不好都是你丈夫在后面偷偷給你安排的吧。怎么能這么巧？你想找工作那人就退休了，不是他拿槍放那人腦袋上讓他退休吧。

14.來(lái)訪者：（笑）他到年齡了呀。

15.Z醫(yī)生：怎么你想去人家就給你倒位置，你走了人家就來(lái)接班，你想不干了，去找回來(lái)， 人家就退休。小孩上大學(xué)，十個(gè)月以后得交女朋友，最后你想想，你的婆婆可能沒(méi)幫上你很多忙，那咱們得想辦法幫幫兒子的忙，所以你這樣子多瀟灑？非常之好，你兒子能管你 一輩的事，你得好好攢住精力，哪能一旦兒子有了孫子的時(shí)候，你身體垮了，那不慘了嘛。所以你得想法在這地方徹底的把病養(yǎng)好，然后抓緊退休，集中精力去幫助兒子，那才是聰明的人。所以我覺(jué)得聽(tīng)起來(lái)這是非常完美的計(jì)劃，這樣清楚嗎？

16.來(lái)訪者：哦，聽(tīng)得清楚。

17.Z醫(yī)生：對(duì)的，所以我認(rèn)為你這是最好的，聽(tīng)起來(lái)是比較正確的選擇，別跟自己較勁，一看你就是個(gè)追求上進(jìn)的人，只要身體一好，抓緊去上別的地方再找個(gè)什么事干。你就是把身體徹底養(yǎng)好了，別讓它反復(fù)復(fù)發(fā)。雖然沒(méi)有大病這是好事，但是你還經(jīng)常復(fù)發(fā)，壓力一 大就復(fù)發(fā)，已經(jīng)復(fù)發(fā)兩次了，所以咱們這次爭(zhēng)取別復(fù)發(fā)。孫子、孫女前兩年都是最麻煩的事，大學(xué)畢業(yè)，工作他沒(méi)辦法弄，管不過(guò)來(lái)，正好需要老人幫忙的時(shí)候，你別到時(shí)候幫不上忙，我就擔(dān)心你這個(gè)事，所以你這5年下來(lái)，好好把身體養(yǎng)好了，然后抓緊就做這件事， 你想你幫兒子的事，你丈夫就不能抱怨你了，所以這個(gè)就非常之好。要不全家?jiàn)^斗這結(jié)果不白干了嘛？所以你這非常好，這面把丈夫給推到領(lǐng)導(dǎo)崗位，那面把兒子給送上大學(xué)，剩下唯一的任務(wù)就是管孫子、孫女的事了，所以你這基本上就完美收官了，咱們就別鬧了。這樣清楚吧？

18.來(lái)訪者：哎喲，您這一說(shuō)（笑）。明白，我明白。

19.Z醫(yī)生：對(duì)的。所以覺(jué)得你這事是前輩子積德了，肯定都做對(duì)了, 好不容易趕對(duì)了，就別再鬧了，見(jiàn)好就收。人生的滿(mǎn)足都是十之七八美就行，別這么一鬧，尤其像康復(fù)科，再整個(gè)錐間盤(pán)脫出，然后后邊就麻煩了。所以咱不干那些事，加緊繼續(xù)弄最好的那個(gè)。所以我覺(jué) 得你回去想一想，就這么去做，我覺(jué)得非常之好?？雌饋?lái)你這個(gè)選擇是非常清晰的路徑，就是拿了醫(yī)生的榮譽(yù)，咱還不用盡那么多力了?，F(xiàn)在的人都不太好伺候，誰(shuí)一發(fā)怒，咱也不太會(huì)跟人相處，再整出個(gè)醫(yī)鬧來(lái)，被人打一下就更不值了，到哪都跟他說(shuō)你丈夫是警察， 所以大家都躲你遠(yuǎn)遠(yuǎn)的，沒(méi)人敢欺負(fù)你，這多好？所以我覺(jué)得這挺好的事。清楚了吧？我們一會(huì)會(huì)診完，讓醫(yī)生再給你報(bào)告一下我們的會(huì)診意見(jiàn)，然后有什么詳細(xì)的事再討論。好吧？

20.來(lái)訪者：哦。那我就是想問(wèn)一下教授，我這種狀態(tài)也在家里休息了一年, 因?yàn)槲覐膩?lái)沒(méi)有吃過(guò)西藥，沒(méi)有吃過(guò)這種精神疾病方面的藥物，我只是吃過(guò)單位的中藥。

21.Z醫(yī)生：對(duì)，這病吃中藥沒(méi)什么用，我認(rèn)為你現(xiàn)在不需要吃藥，就是抓緊到一個(gè)輕松的工作環(huán)境，然后鍛煉身體，就不用吃藥。如果吃藥的話(huà)，可以吃一點(diǎn)SSRI之類(lèi)的藥，因?yàn)槲魉幎急容^可靠，那些中藥都沒(méi)有什么根據(jù)了。因?yàn)槟銢](méi)有一個(gè)明確的病，聽(tīng)起來(lái)通過(guò)休養(yǎng)就能達(dá)到，那咱們盡量不用藥。老百姓有一句話(huà)叫是藥三分毒嘛，等你重了的時(shí)候再告訴你用哪一類(lèi)藥，肯定是用抗抑郁藥、抗焦慮藥這類(lèi)的，就是你的內(nèi)心不夠強(qiáng)大，容易在人際交往過(guò)程中變成一種壓力而出現(xiàn)這些癥狀，并不是真的哪塊胃要穿孔了、哪塊長(zhǎng)出腫瘤來(lái)了，不是這類(lèi)的，所以暫時(shí)可以不吃藥。

到需要吃藥的時(shí)候，就吃那比較輕的藥，就是百憂(yōu)解、左洛復(fù)、來(lái)士普這類(lèi)的藥，但是現(xiàn)在不用就好。多鍛煉身體，然后抓緊換一個(gè)環(huán)境，做點(diǎn)開(kāi)心的事。做做正念，就是能夠讓自己壓力比較緩解的，或者是X醫(yī)生說(shuō)的，用焦點(diǎn)解決短程治療，意思就是找一些例外，你干一些什么事的時(shí)候心情容易好，做一個(gè)筆記，比如說(shuō)遛彎的時(shí)候，那就多遛點(diǎn)彎，爬山的時(shí)候那就多爬山，把它做一個(gè)筆記記錄下來(lái)，做一個(gè)心情日記觀察一下，然后就集中精力讓你繼續(xù)康復(fù)，繼續(xù)養(yǎng)，但是總在家待著也不是個(gè)事，那就上你那個(gè)車(chē)管所的體檢中心，不是也比較輕松嘛。

快到退休的年齡了，正好等兒子畢業(yè)到那去，然后你換個(gè)城市了，這邊徹底就退了，就到那邊去了。所以你就先準(zhǔn)備好這件事，把身體弄好了，別到時(shí)幫不上忙， 這樣就比較好。所以我建議你生物治療先多鍛煉，心理咨詢(xún)就做焦點(diǎn)解決短程治療，正念這些辦法。社會(huì)學(xué)因素，調(diào)到車(chē)管所體檢中心，然后如果還有什么問(wèn)題咱們?cè)儆懻摗５壳斑@種情況我不建議您用藥，這樣清楚吧？是藥三分毒，需要的時(shí)候咱們?cè)儆茫靡灿梦?藥，比較靠譜。

22.來(lái)訪者：哦是，我一直沒(méi)有吃過(guò)西藥。我也感覺(jué)我好像吃這個(gè)藥應(yīng)該效果不會(huì)太明顯。

23.Z醫(yī)生：對(duì)的。所以你不亂吃，就是身體好好的，別把它搞壞了，只要不有意把它搞壞了， 你就能不錯(cuò)。這么多年下來(lái)了，你沒(méi)有查出實(shí)質(zhì)的病。好吧？稍后再給您反饋，好吧？

夸張且戲劇化的訪談？不，這才是短期療法在初次訪談中的精髓

以短程志向工作的臨床工作者形成的共識(shí)是“心理治療的本質(zhì)是讓來(lái)訪者得到幫助，進(jìn)而使他們的生活出現(xiàn)一些改變”，所以與其他心理療法不一樣，并不會(huì)過(guò)多的對(duì)既往史進(jìn)行回顧或挖掘問(wèn)題部分，治療過(guò)程會(huì)在首次訪談中就立即開(kāi)始。

因此在9-23段的對(duì)話(huà)中，我們能看到督導(dǎo)醫(yī)生與來(lái)訪者談?wù)撚龅降膯?wèn)題，然后聚焦著眼在當(dāng)下的資源上，用稍顯夸張的“奇跡對(duì)話(huà)”（11、13段）鼓勵(lì)來(lái)訪者從困在原地的感受中跳出來(lái)，發(fā)掘更多可能的未來(lái)，用創(chuàng)造性思維來(lái)幫助來(lái)訪者做發(fā)展計(jì)劃。在焦點(diǎn)解決療法當(dāng)中“聚焦在會(huì)出現(xiàn)什么新的改變而非阻止已經(jīng)發(fā)生的事情”使用策略療法，用非指責(zé)的、充分尊重來(lái)訪者的合作性態(tài)度，聚焦在來(lái)訪者本身的“語(yǔ)言”上。用從來(lái)訪者那里獲得的信息進(jìn)行工作，也就是說(shuō)，這需要臨床工作者有著更特別的知識(shí)結(jié)構(gòu)與思考能力，把來(lái)訪者所訴說(shuō)的信息進(jìn)行重構(gòu)來(lái)匹配自己已有的想法和假設(shè)?？此坪?jiǎn)單，與來(lái)訪者語(yǔ)言的匹配以及臨床工作者對(duì)技術(shù)本身的熟稔是行云流水訪談得以實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵所在。

24.來(lái)訪者：哦，好。教授我想問(wèn)一下您，關(guān)于我父親的這種狀況，其實(shí)現(xiàn)在應(yīng)該說(shuō)，比我嚴(yán)重的應(yīng)該是他。

25.Z醫(yī)生：對(duì)的，你把身體養(yǎng)好了，你就能幫他了。我不知道父親什么樣，但以后有機(jī)會(huì)再討論了，但是你身體不養(yǎng)好不能照顧他，我的意思你省下這精力不是什么也不干，未來(lái)幫助兒子，現(xiàn)在正好能幫助父親，他不得腦梗塞了嗎？幫他鍛煉，帶他出去散步，做點(diǎn)什么 事，就是你去多幫他，這樣貢獻(xiàn)才重要，不是忙活你自己的工作了，這樣清楚吧？

26.來(lái)訪者：嗯，是的。

27.Z醫(yī)生：對(duì)，你自己沒(méi)有什么大病的時(shí)候，就抓緊盡孝，幫助爸爸、幫助婆婆做這些事， 身體不好的時(shí)候沒(méi)辦法，身體好的時(shí)候抓緊做這些事，然后再繼續(xù)保養(yǎng)身體，你能做這一件事已經(jīng)了不得了，能幫助婆婆就等于是幫助你丈夫了，他就能安心工作；能幫助爸爸， 萬(wàn)一有一天他不在了，你心里就沒(méi)有歉疚嘛，你是唯一的女兒嘛，跟你哥哥弟弟還不太一 樣，女兒是爸爸的小棉襖嘛，所以你去了幫他做一點(diǎn)事，他心里就能高興一些，做這些有建設(shè)意義的事，不去聚焦自己其他的事，這樣清楚吧？

28.來(lái)訪者：我與我爸爸的關(guān)系其實(shí)就是一種，只是因?yàn)樗俏腋赣H嘛，我在道義上是必須要對(duì)他盡孝，但是實(shí)際上也是一種回避型的，我不太愿意跟他在一起，因?yàn)橛X(jué)得自己是……

29.Z醫(yī)生：你現(xiàn)在不用考慮這些事，因?yàn)樗媚X梗塞了，跟原來(lái)不一樣了。第二個(gè)不管別人對(duì)你好與不好，你現(xiàn)在主動(dòng)對(duì)父親好沒(méi)有問(wèn)題的了，不是要跟他改善關(guān)系了，這太晚了， 他已經(jīng)來(lái)日無(wú)多了，所以你抓緊利用他剩下這些時(shí)間做你該做的，不管他做得對(duì)不對(duì)，你做對(duì)了以后，你就沒(méi)有遺憾了，腦袋不去想過(guò)去那些事，那都是脾氣不好，年輕時(shí)做的事 情。你想去做你就盡孝，不想去做就去孝敬婆婆，婆婆那邊也不想去做，那你就鍛煉身體， 未來(lái)幫助兒子，做這些有意義的事，不是到這個(gè)年齡還去改善關(guān)系，那已經(jīng)太晚了，這樣清楚吧？

人生過(guò)半，放下的怨念

我們每個(gè)人都有自己的人格特質(zhì)，正是這份特質(zhì)讓我們每個(gè)人獨(dú)一無(wú)二，不同于他人。而人格部分的異常是個(gè)體表現(xiàn)出“明顯不協(xié)調(diào)的態(tài)度和行為”且多個(gè)功能方面都表現(xiàn)出與社會(huì)文化環(huán)境典型的不同。

來(lái)訪者已經(jīng)47歲，在內(nèi)對(duì)自己的父母、在外對(duì)單位同僚都呈現(xiàn)出不相容的人際模式，而且還傾向于把問(wèn)題歸因于他人，這些看似“不懂事”的部分恰恰是人格之所以是一種障礙的重要部分。人格障礙的個(gè)體在他們的思考和行為方式當(dāng)中經(jīng)常傾向于機(jī)械、極端和緊張的狀態(tài)，而不能以健康的方式對(duì)生活的改變和要求做出反應(yīng)。

30.來(lái)訪者：哦。就說(shuō)不管是對(duì)我的父親，還是婆婆，還是我的母親，還有我的兒子，我都必 須要去盡我的責(zé)任呀。

31.Z醫(yī)生：對(duì)，你就做你自己該做的事，因?yàn)槟阋@樣去想，你就倒過(guò)來(lái)了，你跟兒子處理 好了以后兒子才能養(yǎng)你老，你對(duì)婆婆好，丈夫才能對(duì)你好，除非你想跟丈夫離婚，你只要 想讓丈夫?qū)δ愫茫悄愕脤?duì)婆婆好，因?yàn)樗撬麐尅?duì)爸爸也是，因?yàn)楸M孝嘛，盡孝不代 表著父親好不好，父親就是個(gè)最壞的人，你該盡孝盡你的孝，跟他是好人壞人沒(méi)啥關(guān)系， 他現(xiàn)在是壞人也不會(huì)變好人了，好人也不會(huì)變壞人了，最后好人壞人都分不開(kāi)了，腦袋梗 塞，再梗塞一次就啥都沒(méi)有了，所以分不開(kāi)好人壞人了，你不用去計(jì)較那些事，就是抓緊 做你認(rèn)為對(duì)的事，這樣清楚吧？

32.來(lái)訪者：哦，清楚。就是我還想說(shuō)一下。

33.Z醫(yī)生：對(duì)。還有什么問(wèn)題？

34.來(lái)訪者：哦。您說(shuō)的車(chē)管所上班的事情，因?yàn)椴皇沁€要到9月份嘛，現(xiàn)在這事情還沒(méi)有批下來(lái)。

35.Z醫(yī)生：對(duì)，現(xiàn)在是已經(jīng)7月份了，所以得抓緊這期間繼續(xù)休假、繼續(xù)鍛煉，繼續(xù)做你剛才說(shuō)的能夠做的事，差兩個(gè)月了，不用去想換工作的事，抓緊申請(qǐng)，想辦法活動(dòng)活動(dòng)關(guān)系， 最后能把這個(gè)位置搞定，所以這是你需要?jiǎng)幽X筋的事，不用去考慮別的事。這樣清楚吧？你換一個(gè)新的單位，兩個(gè)月壓力更大。

36.來(lái)訪者：哦。我沒(méi)有考慮去換新的單位，教授，我是準(zhǔn)備回我那個(gè)科室里面去上班，上班以后看情況，如果感覺(jué)還是不太好的話(huà)，我就準(zhǔn)備到您說(shuō)的那個(gè)地方去。如果感覺(jué)很好的話(huà)，我就準(zhǔn)備繼續(xù)下去了。

37.Z醫(yī)生：感覺(jué)好不好你也應(yīng)該到那個(gè)最輕松的地方，因?yàn)槟悴粫?huì)感覺(jué)好，只是暫時(shí)的，過(guò)兩天感覺(jué)又不好了，因?yàn)槟侨穗H關(guān)系比較復(fù)雜嘛，你這容易復(fù)發(fā)的人，得抓緊去找最容易的，這樣清楚吧？我到時(shí)候會(huì)完診之后讓請(qǐng)初診醫(yī)生再跟您詳細(xì)地聊，好吧？

38.來(lái)訪者：哦，好好，感謝您。

督導(dǎo)小結(jié)

張道龍，M.D.

美國(guó)執(zhí)業(yè)精神科醫(yī)生

DSM-5中文版主譯

美利華在線健康大學(xué)校長(zhǎng)

這個(gè)病人的診斷叫適應(yīng)障礙，適應(yīng)障礙是什么意思？

有個(gè)具體的壓力源，每次都遇到這些壓力源就出現(xiàn)這些軀體癥狀，有實(shí)實(shí)在在的壓力源。轉(zhuǎn)換障礙是自己不知道明確原因，比如被提離婚后不知道怎么突然有一天就偏癱了，甚至她自己都不知道自己為什么會(huì)變成這樣。

記得我跟你們講過(guò)很典型的那個(gè)煤礦塌方的案例，女人被救出后看到丈夫，突然就失明了，原因是她在煤礦里跟別人有性行為，結(jié)果出來(lái)之后，不知道怎么面對(duì)丈夫，所以發(fā)生了失明。所以轉(zhuǎn)換障礙的發(fā)生常常不知道是什么原因出現(xiàn)的軀體癥狀，實(shí)際上有強(qiáng)烈的心理沖突，是心理疾病軀體化。

我們這個(gè)患者是有實(shí)實(shí)在在的外在的壓力源，所以這叫適應(yīng)障礙，不叫轉(zhuǎn)換障礙。而且她總是不擅于處理總是，要么是規(guī)矩挺多的，融通少而出了問(wèn)題回避，有些人格模式方面的特征。

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