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女性、24歲、未婚

主訴：“暴食及催吐行為兩年余，加重半年而來(lái)訪。”

現(xiàn)病史：該患者于兩年多前的冬天因?yàn)樽杂X(jué)天氣冷、工作壓力大、單身孤單等原因，出現(xiàn)間斷的暴食行為，表現(xiàn)為會(huì)卯著勁地吃，半小時(shí)內(nèi)進(jìn)食自己平時(shí)兩到三天的食物量，吃完后自己進(jìn)行催吐，開(kāi)始時(shí)進(jìn)食的是自己平時(shí)常吃的東西，以后放縱了就吃自己平時(shí)不敢吃的東西，認(rèn)為吃之后吐掉就不會(huì)長(zhǎng)胖的，那個(gè)冬天有一到兩次這樣的行為。

經(jīng)常瀏覽網(wǎng)上專門的催吐吧，看各種方法，先吃什么、后吃什么，什么時(shí)間段吃可以吐得干凈等內(nèi)容。近兩年單身后，暴食行為次數(shù)逐漸增多，尤其在喝酒后、休息不好后、胖了、瘦了，體重變化幅度大時(shí)，以及自己一個(gè)人身邊沒(méi)有人、在房間閑著的時(shí)候會(huì)明顯。

暴食當(dāng)時(shí)心情比較坦然，覺(jué)得吃多了沒(méi)有關(guān)系，可以吐出來(lái)的，也不會(huì)胖，但是催吐后第二天心情消沉，影響自己的工作效果。

有的時(shí)候開(kāi)始不想吐，越吃越多就要吐了，邊吃邊盤算吐的情況，不能吃太貴的東西，不能吃不好吐的東西，根本不在乎食物的味道，吃了好吐就行。

一開(kāi)始需要兩個(gè)手指輔助催吐，然后需要三個(gè)手指來(lái)催吐，手指、手背都有嘔吐時(shí)牙齒弄破的傷痕。要是連續(xù)兩天、三天出現(xiàn)催吐行為，就會(huì)不好吐，用手指、紙巾一起刺激催吐。

今年5月，來(lái)A市工作后壓力大、孤單、無(wú)人陪伴，暴食次數(shù)明顯多，一個(gè)月發(fā)生10次以上，每周兩到三次，有時(shí)會(huì)連續(xù)發(fā)生，自己感覺(jué)控制不了。催吐的過(guò)程中有過(guò)伴隨嘔吐物出血的情況，出血量不多；有過(guò)窒息的感覺(jué)。每次之后都告訴自己，這是最后一次了，以后再也不會(huì)了，但就是控制不住。

沒(méi)有行為發(fā)生的時(shí)候回想自己的暴食及催吐行為都覺(jué)得不可理喻。近一到兩年患者月經(jīng)會(huì)推遲，月經(jīng)量有時(shí)多有時(shí)少，查過(guò)激素水平孕酮低，無(wú)其他異常，脫發(fā)明顯。一個(gè)月前自己主動(dòng)到醫(yī)院就診，醫(yī)生建議服用百憂解，但患者想通過(guò)不服藥物的方法控制行為?；颊咭庾R(shí)到這樣的行為對(duì)身體不好，影響月經(jīng)、工作狀態(tài)。

自己也在努力找方法來(lái)控制，如不要熬夜，盡量不去飯局，吃飯時(shí)不看電視、不看電話，而要專心吃飯，不分散注意力，找父母傾訴，這些辦法對(duì)患者自己的情況有改善。兩周前是最后一次暴食及催吐行為，那次吐完的第二天起開(kāi)始每天去健身房鍛煉?，F(xiàn)在會(huì)擔(dān)心自己的這種暴食催吐行為會(huì)再次發(fā)生，睡眠尚可。

既往史：患者眼睛因麥粒腫而做過(guò)手術(shù)，對(duì)于頭孢類、左氧氟沙星類藥物過(guò)敏。否認(rèn)其他軀體疾病。

個(gè)人史：胞二行末，足月順產(chǎn)，自幼身體健康，略微胖。6歲上學(xué)，成績(jī)中上等，從小與父母一起生活，小學(xué)、初中都有幾個(gè)好朋友。初中結(jié)束時(shí)，父母離婚而開(kāi)始自己一個(gè)人生活，覺(jué)得自己變得孤單、任性，不怎么愿意接觸人，父母都給生活費(fèi)，但沒(méi)有人陪伴自己。

高中后起沒(méi)有新交的朋友，都是小學(xué)、初中順延下來(lái)的朋友。從高中起開(kāi)始注意自己的外貌、體重，從當(dāng)時(shí)的150斤逐漸減到120到130斤左右。高二開(kāi)始談戀愛(ài)，經(jīng)常與男朋友及他的朋友在一起交往。

服用過(guò)減肥藥物左旋肉堿，因出現(xiàn)心跳快而停用。經(jīng)常會(huì)使用酵素等潤(rùn)腸通便，也會(huì)到店里去減肥，最明顯的一次是兩個(gè)月內(nèi)瘦了20斤。進(jìn)食量少，會(huì)經(jīng)常食用清水煮菜的方法，想吃的東西忍著不吃。

目前身高173厘米，體重57.5公斤，體重指數(shù)為18.6，認(rèn)為自己目前不算胖，只要維持不長(zhǎng)胖就行，當(dāng)然瘦一點(diǎn)更好。自述性格開(kāi)朗、上進(jìn)、焦慮，對(duì)自己在意的東西追求完美，比如外貌、皮膚、身材等，理想是像明星和模特那樣的身材，對(duì)自己的學(xué)習(xí)、掙錢、業(yè)績(jī)也比較看重。否認(rèn)煙酒毒品接觸史。

家族史：母親脾氣暴躁、焦慮，吵架時(shí)就會(huì)“發(fā)瘋”，得不到自己滿意就要發(fā)泄出來(lái)，控制欲強(qiáng)，能干什么、不能干什么都要按照她的要求，不按照她的要求就會(huì)憤怒。

母親對(duì)患者要求高，打過(guò)患者，無(wú)潔癖及固定擺放要求。父親脾氣暴躁，睡眠不好，焦慮、消極、強(qiáng)勢(shì)、控制欲強(qiáng)，但較媽媽控制欲稍弱，經(jīng)常對(duì)患者是看這不順眼、看那不順眼，你該怎樣、不該怎樣。父母做生意，開(kāi)過(guò)飯館，賣過(guò)服裝等。哥哥比自己大6歲，哥哥從小在老家生活，患者只有在初中有兩到三年的時(shí)間與哥哥在一起。

哥哥性格內(nèi)向，吵架時(shí)會(huì)有極端，社交不正常，幾乎沒(méi)有朋友，但已結(jié)婚有孩子，與哥哥的關(guān)系不像親人，幾乎沒(méi)有聯(lián)系。舅舅家的表姐有抑郁的表現(xiàn)：不想干活、消極，不工作，經(jīng)常吃，變胖，目前在服用抗抑郁藥物治療，具體不詳。

精神檢查：

一般情況：時(shí)間、地點(diǎn)及人物定向力正常。

語(yǔ)言功能：語(yǔ)量正常，言語(yǔ)流暢，目標(biāo)導(dǎo)向明顯，有邏輯性。

情感活動(dòng)：正常。

感知覺(jué)：正常。

思維活動(dòng)：無(wú)明顯思維邏輯障礙。

注意力：集中。

智力和記憶力：正常。

自知力和判斷力：存在。

輔助檢查： 未做

病歷小結(jié)及概念化

從遺傳角度講，她來(lái)自一個(gè)高焦慮的家庭，父母特別挑剔，脾氣不好，控制欲比較強(qiáng)，在這種環(huán)境下成長(zhǎng)的孩子就容易“被訓(xùn)練得”比較苛刻。因?yàn)槭桥?，?huì)把對(duì)自己的苛刻轉(zhuǎn)向?qū)ι眢w的追求完美，工作要認(rèn)真負(fù)責(zé)等。假如只是停留在這個(gè)階段還好，但是很不幸，繼續(xù)向前發(fā)展到與飲食有關(guān)的問(wèn)題了。因?yàn)楦呓箲]無(wú)處緩解與釋放，所以用暴食及催吐來(lái)起到降低焦慮、舒緩減壓的作用。食管靠近胃的部分叫賁門，賁門的肌肉如果被撕裂或者黏膜下的血管被撕裂就會(huì)出血，更嚴(yán)重的時(shí)候能形成穿孔，人會(huì)因?yàn)榇蟪鲅?dāng)場(chǎng)死亡。誘發(fā)嘔吐是逆生理的過(guò)程，而且嘔吐出的物質(zhì)因含有胃腸道的消化液會(huì)損害牙釉質(zhì)，可能會(huì)出現(xiàn)腮腺腫大，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)牙齒腐蝕和脫落。在用手指誘發(fā)嘔吐的時(shí)候，牙齒也會(huì)咬到手指或者手背，所以在手上會(huì)留有老繭或者疤痕。在吐的過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)也隨嘔吐物丟失，所以會(huì)出現(xiàn)毛發(fā)減少，衰弱，皮膚缺乏光澤，月經(jīng)不規(guī)律、量少等營(yíng)養(yǎng)缺乏的情況。另外，嘔吐也會(huì)造成脫水、電解質(zhì)紊亂，繼發(fā)出現(xiàn)心律失常，嚴(yán)重的心律失常就會(huì)發(fā)生死亡。有專家認(rèn)為這類疾病就是強(qiáng)迫在進(jìn)食、喂食方面的表現(xiàn)，準(zhǔn)確的說(shuō)，是特化成了神經(jīng)性貪食。

初步診斷：神經(jīng)性貪食癥。

治療：

1、生物性：繼續(xù)鍛煉身體、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，通過(guò)運(yùn)動(dòng)來(lái)降低焦慮，減少壓力。藥物治療：擇性五羥色胺再攝取抑制劑，如來(lái)士普，能夠抑制暴食的沖動(dòng)，控制進(jìn)食，降低焦慮，這樣幫助盡快恢復(fù)。服用六個(gè)月到一年的藥物就能把疾病穩(wěn)定。

2、心理咨詢：認(rèn)知行為療法是一個(gè)好辦法，可以降低高焦慮，通過(guò)認(rèn)知調(diào)整知道自己的病是與父母的焦慮遺傳有關(guān)，與他們的養(yǎng)育方式特別苛刻有關(guān)。到了今天這種程度，不能讓它繼續(xù)進(jìn)行下去了，要適當(dāng)?shù)姆潘勺约涸诠ぷ魃系囊螅潘缮钌系囊?，放松?duì)身體上的要求，經(jīng)過(guò)這樣調(diào)整，壓力就會(huì)緩解，焦慮就會(huì)減輕。如果仍然有焦慮，還可以做正念減壓。經(jīng)過(guò)這樣的治療，轉(zhuǎn)移了注意力，你就不關(guān)注食物了，很快你就可以與大家一起吃飯，需要多少就吃多少。

3、社會(huì)方面：暫時(shí)不能做壓力大的工作，暫時(shí)也不適合談戀愛(ài)。在這半年到一年的養(yǎng)病時(shí)間，放松自己，不熬夜，不給自己增加銷售量及工作目標(biāo)。

主診醫(yī)生：林冬梅

訪談實(shí)錄

1. Z醫(yī)生：你好，講講你的困擾吧！

2. 咨客：您好，老師。我的困擾主要是，最近幾個(gè)月暴食、催吐情況加重，我想徹底改善、解決這個(gè)問(wèn)題。

3. Z醫(yī)生：對(duì)的。你知道自己得的是什么病嗎？知道這個(gè)病潛在的危險(xiǎn)嗎？

4. 咨客：我大概有概念上的意識(shí)，但不是很清楚。

5. Z醫(yī)生：對(duì)的。你想知道自己得的是什么病，怎么治，大致是這樣的吧？

6. 咨客：嗯，是。

7. Z醫(yī)生：好嘞，你的病是神經(jīng)性貪食，我來(lái)幫你分析一下疾病成因。遺傳角度講，你來(lái)自一個(gè)高焦慮的家庭，父母特別挑剔，脾氣不好，控制欲比較 強(qiáng)，在這種環(huán)境下成長(zhǎng)的孩子就容易被訓(xùn)練得比較苛刻。因?yàn)槟闶桥ⅲ銜?huì)把對(duì)自己的苛刻轉(zhuǎn)向?qū)ι眢w的追求完美，要求不能胖也不能瘦，注意皮膚是不是完美，身材 像不像電影明星，工作要認(rèn)真負(fù)責(zé)，這些聽(tīng)起來(lái)好像都是好的品質(zhì)，假如只是停留在 這個(gè)階段還好，相對(duì)還都是健康的、升華的方式來(lái)釋放焦慮和強(qiáng)迫。但不幸的是焦慮 繼續(xù)向前發(fā)展了，因?yàn)楦呓箲]無(wú)處緩解與釋放，所以你用暴食及催吐來(lái)起到降低焦慮、 舒緩減壓的作用。

思考：食物為什么會(huì)成癮？

對(duì)食物的依賴有時(shí)聽(tīng)起來(lái)不可思議，但其實(shí)有一點(diǎn)值得我們思考的是，食物中的很多成份與精神活性藥物或某些非法物質(zhì)的成份是相同的。比如巧克力當(dāng)中含有的苯乙胺是搖 頭丸中的主要成份，酪胺和吡嗪是堅(jiān)果、咖啡、腌制食物、酸奶酪及陳年奶酪當(dāng)中普遍存 在的物質(zhì)，但同時(shí)也是抗抑郁藥和治療哮喘藥物中的基礎(chǔ)成份之一。因此，我們常常會(huì)發(fā) 現(xiàn)食欲失控早期偏向吃甜食、巧克力及奶油等物質(zhì)非常常見(jiàn)，而大量攝取食物在早期不需 要承擔(dān)道德、社會(huì)和法律上的責(zé)任，甚至某種意義上說(shuō)，食品是人們賴以生存的物質(zhì)，比 起毒品或藥品更易得，因此一旦成癮食物的戒斷也同樣并不容易，因?yàn)樗鼤r(shí)刻誘惑著人去吞食以化解情緒。

Z醫(yī)生：你的情況有些嚴(yán)重，因?yàn)樵趪I吐物中已經(jīng)帶血了。食管靠近胃的部分叫賁門，賁門的肌肉如果被撕裂或者黏膜下的血管被撕裂就會(huì)出血，更嚴(yán)重的時(shí)候能形成穿孔， 人會(huì)因?yàn)榇蟪鲅?dāng)場(chǎng)死亡。人體的消化道是單向的，食物是從食道到胃，再?gòu)奈傅侥c道的消化過(guò)程。在誘發(fā)嘔吐時(shí)，腹部壓力增加，把胃內(nèi)容物以沖擊的形式從下往上沖出來(lái)，返到食管，再通過(guò)口腔而吐出來(lái)。

所以誘發(fā)嘔吐就是逆生理的過(guò)程，而且嘔吐出的物質(zhì)因含有胃腸道的消化液會(huì)損害牙釉質(zhì)，可能會(huì)出現(xiàn)腮腺腫大，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)牙齒腐蝕和脫落。

在用手指誘發(fā)嘔吐的時(shí)候，牙齒也會(huì)咬到手指或者手背，所以 在手上會(huì)留有老繭或者疤痕。你自認(rèn)為是吃多少然后吐出來(lái)多少就會(huì)保持體重不變， 比如吃一斤東西吐出來(lái)一斤，這指的是重量，但是在吐的過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)也隨嘔吐物丟失，所以會(huì)出現(xiàn)毛發(fā)減少，衰弱，皮膚缺乏光澤，月經(jīng)不規(guī)律、量少等營(yíng)養(yǎng)缺乏的情況。

你不是把月經(jīng)血吐出來(lái)了，而是因?yàn)闆](méi)有物質(zhì)來(lái)源去產(chǎn)生月經(jīng)，能吐到內(nèi)分泌紊亂的程度。另外，嘔吐也會(huì)造成脫水、電解質(zhì)紊亂，繼發(fā)出現(xiàn)心律失常，嚴(yán)重的心律失常就會(huì)發(fā)生死亡。

不幸是得了這個(gè)病，但是幸運(yùn)的是這個(gè)病是有辦法可以治療的，而且多數(shù)人都恢復(fù)的很好。有專家認(rèn)為這類疾病就是強(qiáng)迫在進(jìn)食、喂食方面的表現(xiàn)，準(zhǔn)確的說(shuō)，是特化成了神經(jīng)性貪食。

以上咱們談了疾病成因及風(fēng)險(xiǎn)，下面再來(lái)說(shuō)說(shuō)治療情況，首先是生物學(xué)治療：第 一，你要繼續(xù)鍛煉身體、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，把認(rèn)真、仔細(xì)的精神用在做運(yùn)動(dòng)上，就是用升華的方式鍛煉，通過(guò)運(yùn)動(dòng)來(lái)降低焦慮，減少壓力，而不通過(guò)暴食、嘔吐來(lái)緩解壓力。

第二，現(xiàn)在需要服用藥物治療，要想快速見(jiàn)效必須吃藥，使用選擇性五羥色胺再攝取抑制劑，如來(lái)士普，能夠抑制暴食的沖動(dòng)，控制進(jìn)食，降低焦慮，這樣幫助你盡快恢復(fù)。服用六個(gè)月到一年的藥物就能把疾病穩(wěn)定。

心理咨詢：毫無(wú)疑問(wèn)認(rèn)知行為療法是一個(gè)好辦法，可以降低你的高焦慮，通過(guò)認(rèn)知調(diào)整知道自己的病是與父母的焦慮遺傳有關(guān)， 與他們的養(yǎng)育方式特別苛刻有關(guān)。那現(xiàn)在到了今天這種程度，不能讓它繼續(xù)進(jìn)行下去 了，要適當(dāng)?shù)姆潘勺约涸诠ぷ魃系囊?，放松生活上的要求，放松?duì)身體上的要求， 經(jīng)過(guò)這樣調(diào)整，壓力就會(huì)緩解，焦慮就會(huì)減輕。如果是仍然有焦慮，還可以做正念減壓。經(jīng)過(guò)這樣的治療，轉(zhuǎn)移了注意力，你就不關(guān)注食物了，很快你就可以與大家一起吃飯，需要多少就吃多少。

社會(huì)方面：暫時(shí)不能做壓力大的工作，暫時(shí)也不適合談戀 愛(ài)。在這半年到一年的養(yǎng)病時(shí)間，放松自己，不熬夜，不給自己增加銷售量及工作目 標(biāo)。雖然你這神經(jīng)性貪食的毛病現(xiàn)在已經(jīng)達(dá)到中度水平，但經(jīng)過(guò)這樣生物、心理、社會(huì)治療，就能夠變好，能夠回到你的基線水平。

所以我說(shuō)你得了一個(gè)美麗的困擾，這個(gè)疾病的診斷非常清楚，而且有特效的治療 方法。你在這么多次暴食、催吐之后還沒(méi)有出現(xiàn)很嚴(yán)重的問(wèn)題，是因?yàn)槟闶且粋€(gè)仔細(xì) 的人，你把這強(qiáng)迫精神用到催吐上，所謂“科學(xué)”的催吐是你研究什么時(shí)候吃、什么時(shí)候吐、什么時(shí)候吐的勁兒別太大，所以才使你沒(méi)出現(xiàn)那些最嚴(yán)重的后果，但一定要注意，你已經(jīng)到了危險(xiǎn)的邊緣。我們得讓它馬上逆轉(zhuǎn)，經(jīng)過(guò)6到12個(gè)月的規(guī)范治療就 能恢復(fù)到基線，最快三個(gè)月就能見(jiàn)效。我這樣講，你清楚嗎？

進(jìn)食障礙的成因及治療

進(jìn)食障礙的成因目前尚不明確，總體而言與生物心理社會(huì)相關(guān)，是多因素作用下的疾 病。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，進(jìn)食障礙者中女性居多，發(fā)病年齡在12-35歲當(dāng)中。而治療也同樣 需要根據(jù)不同患者的情況多學(xué)科合作、多種治療方式相結(jié)合進(jìn)行綜合治療才能達(dá)到比較好 的效果，所以，督導(dǎo)醫(yī)生在這里提示的治療內(nèi)容不單純是戒斷治療，更需要從營(yíng)養(yǎng)、生物 性調(diào)整、藥物治療和心理治療多方面入手。

8. 咨客：嗯，清楚。

9. Z醫(yī)生：幸運(yùn)的是，你是一個(gè)高知的人，身材好，人也漂亮，工作做的也好，所以你得把研究科學(xué)催吐的精神，用到研究如何科學(xué)養(yǎng)生，那你就會(huì)很快沒(méi)有問(wèn)題了。你是屬 于預(yù)后非常好的人，原因是你的悟性非常好，就是干壞事你能夠干得非常地道，你干好事也能干得非常的明白。我說(shuō)干壞事指得是傷害自己身體了。你馬上進(jìn)入談戀愛(ài)的黃金年齡，咱得把身體調(diào)整好。這樣清楚了？

10. 咨客：嗯嗯。

11. Z醫(yī)生：還有其他問(wèn)題嗎？

12. 咨客：我覺(jué)得這個(gè)病還是需要我自己主觀的、有意識(shí)的調(diào)節(jié)，有的時(shí)候，突然有那種想吐的一個(gè)意識(shí)，然后很強(qiáng)烈、控制不住，有怎樣的自我調(diào)節(jié)方法，能夠幫助我在那 三、五分鐘內(nèi)控制住欲望和沖動(dòng)？

13. Z醫(yī)生：對(duì)的，你現(xiàn)在病情已經(jīng)達(dá)到中度，不能單純只用這樣辦法去治療，因?yàn)樵俨灰?guī)范治療就會(huì)有生命危險(xiǎn)。所以要服用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類藥物治療，也要 做以認(rèn)知行為療法為主的心理治療。當(dāng)沖動(dòng)出現(xiàn)的一瞬間，可以采取正念的方法來(lái)進(jìn)行調(diào)整。

正念當(dāng)中就有“正念飲食”的練習(xí)來(lái)幫助患者增加對(duì)此時(shí)此刻的覺(jué)察，控制自己思緒的蔓延，增加對(duì)情緒的覺(jué)知和掌控能力，這樣慢慢就可以調(diào)整過(guò)來(lái)了，用正念來(lái)控制沖動(dòng)是有效的。

拖著不治療的時(shí)間越長(zhǎng)就越傷身體，用這種慢性的辦法拖一年，還不如用三個(gè)月或者是半年時(shí)間治好，之后可以安心的做其他事情，比如工作、談戀愛(ài)等等，人生還有很多其他的事要做，所以不能因小失大。

你的基礎(chǔ)焦慮這么高，我非常擔(dān)心的是， 僅僅控制了催吐的行為，但焦慮也還有可能變成其他形式來(lái)傷害自己，比如變成失眠、 容易發(fā)脾氣，影響戀愛(ài)，影響對(duì)工作的努力程度等。醫(yī)生總希望患者全方面健康，所 以你要明白這個(gè)道理。

我們不能只把某個(gè)行為減掉或把焦慮的情緒給堵住，堵，它就會(huì)到別的地方冒出來(lái)。我們目的是幫你降低焦慮，如果你一直焦慮明顯，你將來(lái)有了 小孩，很有可能你也把小孩訓(xùn)練成焦慮、強(qiáng)迫，就像你媽媽、爸爸訓(xùn)練你一樣。我們讓你降低焦慮之后你的下一代就沒(méi)有這毛病了，別讓不幸再向下一代傳遞了，好吧？

暴食是由于自制力差的表現(xiàn)嗎？

不了解進(jìn)食障礙的人聽(tīng)到“暴食”，會(huì)把這個(gè)行為簡(jiǎn)單的歸類于自控力差，自我放縱的表 現(xiàn)，但是并非如此。暴食的起點(diǎn)常常是從在意自己的形象，在意自己的體重而開(kāi)始的，行為 背后有著不斷循環(huán)維持的機(jī)理，并不是用簡(jiǎn)單的自控或自我管理就能解決的問(wèn)題，甚至相反， 暴食—清除的行為背后正是出自于“自控”心理。（本期內(nèi)將另作討論。一些時(shí)候我們會(huì)把“暴食”與“成癮”的行為聯(lián)系在一起。

14、咨客：好的，好的。

15、Z醫(yī)生：沒(méi)問(wèn)題，那謝謝你今天來(lái)參加訪談。

16、咨客：謝謝您，張教授

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