如果把愛情比作山峰，那可能對有些人來說失戀就是從山頂上摔下來，墜落的過程可 能會被樹枝劃傷皮膚，可能會被荊棘刺傷手指，最后跌落在某處……親密關(guān)系是人生最難修行的功課之一。在愛情當(dāng)中雙方除了重疊和個性，還有更重要的一點：沖突時的磨合能 力和彼此的合作。
我們看到哭泣的人會說他們抑郁，看到煩躁的人時會說他們焦慮，依據(jù)癥狀的診斷總令人感覺撲朔迷離，特別是再加上戀愛對象的“與眾不同”，面對這樣的臨床患者，究竟如何解讀？請看本期案例
主訴：“因為情緒低落、興趣減退3年，復(fù)發(fā)兩個月?！?/p>
現(xiàn)病史：三年前患者與相戀6年的女朋友分手之后，出現(xiàn)情緒低落，高興不起來，覺得人生沒有意義，工作也沒有意義，找不到奮斗的目標(biāo)，睡眠質(zhì)量差。痛苦的時候就覺得活著都沒有意義，不如死了算了。曾經(jīng)想過跳樓，但想著母親只有自己一個孩子，自己死了母親也活不下去，就沒有采取行動。并有陣發(fā)性的心慌、心煩，手發(fā)麻，沒有引起重視，未進(jìn)行治療。
患者找到新的女朋友之后上述癥狀就自行好轉(zhuǎn)。兩個月前患者再度失戀后，前述癥狀加重，情緒低落、高興不起來，不想做事，工作不能集中注意力，腦子里一片混亂， 食欲差，夜間睡眠差，以入睡困難為主，睡眠質(zhì)量差，早醒，日間昏昏沉沉不愿意出門， 讓母親陪著自己。
2018年8月底，在醫(yī)院門診治療，診斷為中度抑郁發(fā)作，給予草酸艾司西酞普蘭5毫 克QD，坦度螺酮5毫克TID，阿普唑侖0.4毫克QN等藥物治療，睡眠稍好轉(zhuǎn)，但情緒沒有明顯的好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步診治，門診以適應(yīng)障礙收入院。
既往史：無特殊。
個人史：母親懷孕期間正常，自小生長發(fā)育正常。患者平素性格追求完美，除了自己專業(yè) 方面，其他事情不愿意拿主意，比較依賴周圍人，需要別人為她拿主意，缺乏獨立性，總感到自己無助、無能，缺乏精力，怕被人遺棄，將自己的需求依附于女朋友，過分順從女朋友意志，要求和容忍女朋友安排自己的生活，當(dāng)與女朋友分手的時候，有被毀滅和無助的體驗。患者1歲半時患病，而父親卻將母親辛苦一年掙的錢賭博輸光，因此事父母離異， 母親很痛苦。
患者2歲多上幼兒園，上學(xué)后，在班上朋友里都是老大，對母親說我保護(hù)你， 我朋友多。從小母親在外面上班，患者由外公外婆帶著，后來在小姨家還住了一段時間。上學(xué)時母親回來一起生活。
初中時母親再婚，繼父不喜歡患者，繼父與母親住四樓，母親把患者搬到一樓值班室一個人居??；繼父不高興，母親就把患者搬到旁邊的小倉庫里面住；繼父仍不滿意，母親就把患者搬到一間出租屋里一個人住。
繼父覺得患者考不上大學(xué)，患者與繼父賭氣考上了，期間因為繼父對患者不好，患者母親和繼父分居了一段時間，后來患者工作后繼父對患者態(tài)度改變，母親與繼父關(guān)系復(fù)合。
患者從小一直和男同學(xué)玩，上小學(xué)四年級時發(fā)現(xiàn)自己是女性同性戀者，母親和親戚對患者的性取向都比較理解。
家族史：患者的親生父親性格外向，喜歡玩、好賭博，對家庭缺乏責(zé)任心。患者的母親性格較為固執(zhí)、比較能干強(qiáng)勢。繼父的性格內(nèi)向、自恃、愛錢，不喜歡患者，對患者挑三撿四。
精神檢查：
一般情況：患者營養(yǎng)良好，身材勻稱。時間、地點及人物定向力正常。
語言功能：語量正常少，語速慢，表達(dá)能力差。
思維活動：正常。
感知覺：正常。
情感活動：正常
注意力：集中。
智力和記憶力：正常。
自知力和判斷力：部分存在
輔助檢查：未做
病歷小結(jié)及概念化
患者很小的時候就與生父分離，生父對她不好，花光錢不負(fù)責(zé)任，劣跡斑斑，她成長中沒有生活上的支持，后來有了繼父，但繼父也是對她不好。
患者在這樣的家庭環(huán)境長大容易沒有安全感，所以她就變成了一個愛焦慮的孩子，見到生人就害怕，容易拿不準(zhǔn)主意， 遇到事容易焦慮、六神無主。這種成長經(jīng)歷下依戀關(guān)系不穩(wěn)定所帶來的創(chuàng)傷感強(qiáng)，也考慮是她比普通人失戀后的情緒表現(xiàn)嚴(yán)重的原因。
初步診斷：適應(yīng)障礙
治療方案：
1.生物：目前服用草酸艾司西酞普蘭5毫克QD，坦度螺酮5毫克TID，阿普唑侖0.4毫克QN 等藥物治療后，情緒較前好轉(zhuǎn)，逐漸減停阿普唑侖片，再減停坦度羅酮，可維持單一藥物 治療。囑咐患者加強(qiáng)運動、音樂療法。
2.心理：CBT能改善患者認(rèn)知，把焦慮水平控制得低一點，幫助患者走出陰影（一是她感 情投入很多，二是糾結(jié)、焦慮）
3.社會：談戀愛注意重點先與對方溝通好家長同性關(guān)系有接受度的女伴，再去談戀愛，找 一個幸福的伴侶。
主診醫(yī)生：綿陽三院
2018-09-13
訪談實錄
1. Z醫(yī)生：你好，每次跟女朋友分開的時候，會有情緒起伏這些情況。在一起的時候有這種情況嗎？還是在一起也是這樣情緒高高低低的？
2. 來訪者：在一起沒有。
3. Z醫(yī)生：哦，在一起是相反的，是這樣的吧？
4. 來訪者：嗯。
5. Z醫(yī)生：你有自殘行為嗎？就是經(jīng)常在自己胳膊上劃一下，撞墻，在一起的時候有這種情況嗎？
6. 來訪者：在一起沒有。
簡單的行為確認(rèn)？進(jìn)行中的鑒別診斷。
問什么？怎么問？得到的回答該怎么理解！這是新手咨詢師常見的困惑，我們總在說的“咨詢中沒有無用的對話”，是需要臨床工作者在問診/咨詢中對于來訪者種種表現(xiàn)進(jìn)行分類、理解并從中概念化出他的行為模式。
基于訪談中已知的資料，如何理解“模式”我們常常說是要基 于臨床經(jīng)驗，但實際上這樣的經(jīng)驗并非散亂和個人化的，而是扎實積累的專業(yè)知識架構(gòu)中進(jìn)行 的鑒別。比如在開場白的幾句話里：
1、第一段中：情緒變化有沒有明確的時間點（觸發(fā)事件的存在）——適應(yīng)的問題；
2、第一段中：情緒是受外在影響的突發(fā)的波動，還是慢性的內(nèi)在感受——情緒模式的問題；
3、第三段中：有沒有自傷自殘——典型行為的問題？
案例報告中基于來訪者及家屬說的“情緒差、眠差、想自殺，無意義感”顯而易見這都指 向“抑郁問題”，假如基于這些癥狀就開點抗抑郁藥顯然從醫(yī)療的角度上做了處理，但來訪者對自己問題的發(fā)生發(fā)展所產(chǎn)生的迷惑實際上仍是難以理解和應(yīng)對的。
美利華的培訓(xùn)中張道龍醫(yī) 生一直不斷強(qiáng)調(diào)“理解你的病人，再理解他得了什么病”這個臨床核心——她為什么會在“此時此刻”抑郁，她目前的一系列不適癥狀究竟有什么樣的意義？服藥可以緩解癥狀上的問題， 但作為對這個人的理解，僅憑當(dāng)下的癥狀顯然是不夠的，所以對來訪者的病歷進(jìn)行把握，相信這些信息。
但同時還要“雙聲道”的去想想哪部分需要補(bǔ)充，還不足以了解來訪者本人的，換句話說就是概念化中缺乏的信息，開場的提問恰恰體現(xiàn)了這個核心，每個問題都服務(wù)于督導(dǎo)醫(yī) 生所要進(jìn)行的鑒別診斷工作。
7. Z醫(yī)生：我知道你是同性戀，問一下你們性關(guān)系，希望你不忌諱。在性關(guān)系中，你是被動方、是被帶領(lǐng)的那個角色嗎？就是等著對方告訴你做什么，怎么做，是這樣的情況嗎？
8. 來訪者：開始的時候是她們主動，到最后一半一半吧。
9. Z醫(yī)生：哦，好了，在這個過程中，你有沒有跟正常人很明顯不太一樣的，比如說，你愿意被打一下，被折磨一下，或者是被暴力一下，有這樣的模式嗎？
10. 來訪者：（低聲咕噥著）不…不喜歡打痛。
11. Z醫(yī)生：不喜歡被虐待那種？
12. 來訪者：嗯。
13. Z醫(yī)生：有沒有這種情況呢，就是愿意這么去做，就比如說打你呀、罵你呀，發(fā)生過這種情況嗎？
14. 來訪者：沒有，不打。
15. Z醫(yī)生：哦，不是具體的打了，比如說用語言，相對比較粗暴一點，你是屬于比較弱的 那方，有沒有這方面的表現(xiàn)？
16. 來訪者：……欺負(fù)我。（聲音很低，說話含混）
17. Z醫(yī)生：一會我來告訴你，為什么要問這些事。
18. 來訪者：……（無聲）
19. 來訪者媽媽：老師，我是她媽，是這樣的，她跟她女朋友在一起，她女朋友不欺負(fù)她， 但是她妹妹愛欺負(fù)她，她女朋友走了以后，跟妹妹在一起，妹妹老欺負(fù)她，打她呀，經(jīng)常刺激她之類的。
20. Z醫(yī)生：妹妹跟她在一起，比如說欺負(fù)她，打她，她對妹妹還是很好的呢，還是說她也打回去？
21. 來訪者媽媽：她跟妹妹很好，關(guān)系很好。
22. Z醫(yī)生：哦，關(guān)系很好。那她的女朋友欺不欺負(fù)她？在你觀察來看。
23. 來訪者媽媽：不欺負(fù)。不會。她女朋友不欺負(fù)她，她女朋友特別順從她，說什么都是她說了算。
24. Z醫(yī)生：她說了算，那女朋友為什么走？為什么離開她？誰離開誰？
25. 來訪者：她們離開我。
26. Z醫(yī)生：那聽起來就有問題了。在你看來是什么原因離開你呢。
27. 來訪者：6年那個因為她要結(jié)婚，她父母不同意。
28. Z醫(yī)生：父母不同意同性戀，她跟異性戀結(jié)婚，是這意思嗎？
29. 來訪者：對。
30. Z醫(yī)生：OK。那第二個呢？
31. 來訪者：第二個因為她覺得我對她不好，覺得我不喜歡她。
32. Z醫(yī)生：她覺得你對她不好。
33. 來訪者：嗯。
34. Z醫(yī)生：你呢，你認(rèn)為你自己對她挺好的？
35. 來訪者：我對她不好。
36. Z醫(yī)生：你對她不好？
37. 來訪者：嗯。
38. Z醫(yī)生：你確實對她不好？
39. 來訪者：我確實對她不好。
40. Z醫(yī)生：哦，對她不好表現(xiàn)在什么方面呢？
41. 來訪者：不……不喜歡她。
42. Z醫(yī)生：哦，不喜歡她，但不是說語言虐待她，說一些粗話，或者是肉體上虐待對方， 不是這樣？
43. 來訪者：沒有沒有。
44. Z醫(yī)生：但是你妹妹虐待你。你這病史上聽起來有點什么問題。你說你總是需要對方來幫你做決定，除了專業(yè)問題。然后又說你在親密關(guān)系中你是處于做決定的角色，這聽起 來不矛盾嗎？
45. 來訪者：在一起之后我做，能做決定。
46. Z醫(yī)生：哦，比如同事，或者是家里的關(guān)系，媽媽呀，妹妹呀，繼父都是他們來替你做決定，是這意思嗎？
47. 來訪者：有女朋友之后，我就像另外一個人。
48. Z醫(yī)生：你有女朋友之后就像另外一個人？意思是跟原來不一樣是吧？
49. 來訪者：對。
50. Z醫(yī)生：那你跟我講講哪一部分變了？
51. 來訪者：就很有勁，就……像……就很厲害。
52. Z醫(yī)生：什么方面很厲害？
53. 來訪者：都很厲害。
54. Z醫(yī)生：什么叫厲害？厲害本身中文有不同的意思了。是語言暴力，把妹妹、繼父對你的不好來對女友這也叫厲害，還是別的什么樣？
55. 來訪者：能做決定，能工作，能保護(hù)她，就是除了不會做家務(wù)，什么都可以。
56. Z醫(yī)生：對。我看你說話特別費勁似的，跟你媽媽不太一樣。你平常說話就這樣嗎？
57. 來訪者：不是。
58. Z醫(yī)生：對。那你今天為什么說話是這種感覺？
59. 來訪者：感覺……話……到嘴邊說不出來。
60. Z醫(yī)生：在公共場所說不出來，是這意思吧？
61. 來訪者媽媽：（她）見了陌生人就緊張。
問與答之間發(fā)生著什么
問診中的溝通風(fēng)格
我們在對話中了解來訪者的依戀、拋棄、愛和恐懼，不但需要聽他們的語言在“說”什么， “交流風(fēng)格”也至關(guān)重要。這些基本情感過程是從嬰兒早期發(fā)育階段就已形成，與這些內(nèi)心的 需要與長期的行為習(xí)慣有關(guān)，表達(dá)情緒的語言也通常會用非常本色的語言表現(xiàn)，因此訪談時我們試圖讓來訪者多表述，圍繞其自身的展開話題。我們在上面這段不短的對話中發(fā)現(xiàn)訪談中多次“提問-確認(rèn)”，但行進(jìn)有些困難，來訪者的表述總是過短甚至有點含混，對話展開不順暢?？梢娫谠L談中不是根據(jù)已知信息急著下結(jié)論或給問題貼標(biāo)簽——關(guān)注你的來訪者，遠(yuǎn)比急于想出什么妙語或共情重要?；〞r間去表達(dá)愿意了解對方，不但需要耐心，更需要概念化的能力。
把自己作為一把尺子
面對關(guān)切與提問，來訪者的含混與囁嚅意味著什么？直接下定義為對方的阻抗嗎？還是檢 視自己的問題……要如何處理這種對話當(dāng)中切實發(fā)生的困難，往往是令不少咨詢師頭痛的事。我 們在這里想要提示的是更多在對話情境當(dāng)中語言之外的，作為咨詢師的情感、想法甚至身體感 受，可能都在傳遞著咨訪關(guān)系這種“人際關(guān)系”中體現(xiàn)出的來訪者的應(yīng)對模式。提供這一信息有很多形式：信息形成的人設(shè)——一個抑郁癥狀明顯的人; 聽覺形象——嗓音略粗偏男性風(fēng)格， 但語氣膽怯，思路不順暢；收集到的信息——積極的、人緣好的、有主見的、在關(guān)系當(dāng)中占有主動方的人；還有作為訪談?wù)叩那榫w或經(jīng)驗等，這里所有的信息，都可以成為仔細(xì)考慮的對象。我們看到督導(dǎo)醫(yī)生的訪談中也看到，道龍老師選擇以開放的心態(tài)來探究，而不拘泥于自以為是 的觀念，進(jìn)行確認(rèn)，去詢問變化、詢問日常模式。
62. Z醫(yī)生：哦，那讓你媽媽說，我再觀察一下。除了在公共場所說話是這樣的，在你看來 這孩子哪方面，還跟你不一樣？
63. 來訪者媽媽：她就是見了陌生人就緊張，最近發(fā)病了以后，就是見了陌生人就緊張，全 身都僵硬，手也握成拳頭緊緊的就這樣，就很不自然。
64. Z醫(yī)生：很不自然。
65. 來訪者媽媽：對，頭也抬不起來。
66. Z醫(yī)生：如果在家里，跟你們家里人也這樣嗎？
67. 來訪者媽媽：平常不是的。
68. Z醫(yī)生：平常不是的？
69. 來訪者媽媽：平常不是的。她平常語言表達(dá)還好，也不結(jié)巴，說話也愛笑，但是自發(fā)病 以后就這個樣子，渾身都僵硬，也緊張。
70. Z醫(yī)生：對的。在你家里妹妹欺負(fù)她，她也是唯唯諾諾的人？
71. 來訪者媽媽：不是。不是唯唯諾諾，她在家里就是很好相處，她不會跟別人計較，就她妹妹欺負(fù)她，她覺得好玩，就兩姊妹在一起玩嘛。妹妹經(jīng)常打她，罵她丑什么之類的， 就是那種互相之間調(diào)侃，覺得好玩。但她不會去欺負(fù)她妹妹，她不會說她妹妹丑，她會 說她妹妹漂亮，會說她妹妹好，就這樣子的。在家里就說，她一般不會跟別人計較什么東西。
72. Z醫(yī)生：對的，就是逆來順受了，等于是大家都說她，她能接受。是這意思吧？
73. 來訪者媽媽：不是逆來順受，比較隨和吧。
74. Z醫(yī)生：那不是正常的隨和了。她一說話就緊張成這樣，那肯定會容易變成被取笑的對象了，從小到大都是別人可以跟她說一些事，但很少反抗回來，跟大家去打，跟大家去 暴力，是這意思吧？
75. 來訪者媽媽：不是取笑那種，是她們之間開玩笑那種。
76. Z醫(yī)生：是，但她不能拿別人開玩笑了？
77. 來訪者媽媽：她也會拿別人開玩笑，就是心情好的時候會拿，但一般不會拿別人開玩笑， 她跟朋友、跟同學(xué)相處都很愉快的，她在同學(xué)、朋友圈子里邊認(rèn)可度也比較高，不是那種自卑型的，不是那種不被人接受的那種人。她在朋友圈的，包括我的朋友圈都很接受 她。
78. Z醫(yī)生：是，接受是一方面。
79. 來訪者媽媽：她說她“很厲害”就是說這方面，別人給她都是好評，就是覺得能干，做事情也行，為人處事也可以，在朋友面前讓別人覺得跟她在一起比較愉快，有面子之類 的，她就覺得這個“很厲害”。
80. Z醫(yī)生：相處通常是這樣兩種情況，一種是跟你相處，覺得你這個人比較懂事，像個領(lǐng)導(dǎo)，比較智慧……
81. 來訪者媽媽：（插話）對，就這種。
82. Z醫(yī)生：我聽起來不像這種了，另一種就是，說話都大氣不敢喘，完了見著陌生人就緊張，你之所以跟別人相處好是因為你不去找事，不去跟人家打架，都是你說特別隨和這 種，就是我們北方人叫唯唯諾諾了……
83. 來訪者媽媽：（插話）不是唯唯諾諾。她就是現(xiàn)在嘛，她一犯病了，就是這個樣子，就是緊張、害怕、怕羞，她平常不是這樣的。
“六月天穿著冬衣的來訪者”
在這個案例當(dāng)中，來訪者的表現(xiàn)與母親口中描述的來訪者似乎總不像是同一個人——在訪 談中我們明顯看到來訪者的被動、回避與少語，但在來訪者母親的口中，來訪者是活潑的、有主見的，究竟哪一種狀態(tài)才是來訪者的真實面貌呢？
訪談中我們能看到督導(dǎo)醫(yī)生會在需要問診 中來訪者對自己的描述與來訪者的表現(xiàn)看起來總是不太一致，因此從62到83段督導(dǎo)醫(yī)生開始專 門就這種“不一致”進(jìn)行比對。哪些方面、什么時間、在什么情況下的不一致。這就像我們看 到了一位夏季穿棉衣的來訪者，先不去定義正?；虍惓?，而是要先了解，這么做的起因，背后 “他的道理”，對來訪者的情況更深入的進(jìn)行了解。
84. Z醫(yī)生：平常不是這樣的，這描述聽起來好像有點不大對了。她是做什么工作的？
85. 來訪者媽媽：她是設(shè)計師，是室內(nèi)裝修設(shè)計師，做設(shè)計畫圖的。
86. Z醫(yī)生：跟人打交道嗎？
87. 來訪者媽媽：要，她平常要跟別人交流，跟別人談案子、談設(shè)計理念、出圖，談房子怎么設(shè)計，都是要跟客戶交流的，交流也還好，也不困難。
88. Z醫(yī)生：聽你講我都感覺聽得稀里糊涂的，到底問題在哪里呢？為什么想把她送精神病院來？
89. 來訪者媽媽：她問題就是最近一段時間情緒低落，什么都不想做，也不想起床，對什么都沒興趣，飯也不想吃，覺得掙錢也沒意義。因為她的前女友要結(jié)婚了嘛，她看到別人 幸福，她就自卑，她覺得別人也結(jié)婚了，帶小孩了，她想有一個家，有自己的小孩，有自己的愛人呀之類的，但是她沒有，然后她就自卑，難受，就覺得生活無意義，就覺得 好像生無可戀了。
90. Z醫(yī)生：她沒談朋友之前，覺得生無可戀嗎？
91. 來訪者媽媽：沒談朋友之前挺好，有追求嘛，想得到自己想要的東西嘛。她現(xiàn)在想的東 西得不到了，好像就覺得無意義了，掙錢也沒用了，買大房子也沒用了。
92. Z醫(yī)生：你的意思就是她平常完全正常的一個人，然后因為失戀打擊成這樣了？
93. 來訪者媽媽：對對，就是這種。
94. Z醫(yī)生：OK，因為聽你的描述和她的表現(xiàn)是不太一樣的，但你比較熟悉她的情況我們也會信了。還有誰了解她，你們倆在一起住嗎？
95. 來訪者媽媽：在，我們是最近才在一起住，以前沒有。
96. Z醫(yī)生：你看，這就對了嘛。所以我說你不太了解她。好了，我再問她一下，讓她回答。就是在她小的時候，生父就是把家里的錢都花了，有了病也不去養(yǎng)，平常也不照顧她， 繼父對她也不好，她自己跟沒跟你說過她怎么看待這個問題。她自己還有這樣的性取向， 肯定是會受到別人歧視，繼父對她不好，或者是挑三撿四。她自己有沒有過說，我為什么攤上這樣的家庭，為什么生活在這種環(huán)境等等，跟你們家長交流過嗎？類似這樣的， 有跟家長討論過她的感受。（澄清技術(shù)）
97. 來訪者媽媽：討論過。這個問題討論過，她就是不想看到她的繼父，她就覺得她繼父對 她不好嘛，她是想做得更好，讓她繼父說自己看錯了，她想做給她繼父看。比較想考大 學(xué)，想做得更好，想掙更多的錢，就讓她繼父看得起她。
98. Z醫(yī)生：對。能接受她，她現(xiàn)在能接受她繼父嗎？已經(jīng)畢業(yè)了，工作了。
99. 來訪者媽媽：能。因為她畢業(yè)以后，她繼父對她好了，態(tài)度也轉(zhuǎn)變了，現(xiàn)在我們住在一 起，她繼父和我，和她外婆，我們四個人住在一起，現(xiàn)在關(guān)系都很好。
100. Z醫(yī)生：都很好，就是這一次失戀帶來這么大打擊？
101. 來訪者媽媽：她不是一次失戀，是兩次。第一次是那個女朋友6年了嘛，那次失戀對她 打擊特別大，后來這一次，就算是過渡吧，但這個女孩也離開她了，這個女孩是我們大家不認(rèn)可的，根本就不認(rèn)可這個人，但是她也離開她了，她就覺得自卑，她覺得這樣的 人都看不上我，都離開我了，她覺得她不行了，就是這種。
102. Z醫(yī)生：但是剛才聽她講的意思是第二個女朋友是她看不上人家，對人家不好，不是人家看不上她了。
103. 來訪者媽媽：對。
104. Z醫(yī)生：那這是什么情況？跟她說的矛盾吶。
105. 來訪者媽媽：就是她認(rèn)為她看不起的人都拋棄她了，但她又離不開她女朋友，她需要有人照顧、需要有人在一起，對她女朋友依戀，她覺得她身邊沒有人了。她雖然看不起她女朋友，但是那個人愿意陪著她?，F(xiàn)在她看不起的人，都不愿意陪著她了，她就 覺得自己特失敗。
106. Z醫(yī)生：這兩次失戀到底是什么原因，第一次我聽明白了，是她想跟那個女孩好，女孩也跟她也挺好，但是人家家里不同意她同性戀，結(jié)果給她找了個異性戀，結(jié)婚嫁掉了， 是這意思吧？（澄清技術(shù)）
107. 來訪者媽媽：對。
108. Z醫(yī)生：第二個女朋友，她說她對人家不好，后來女朋友自己選擇離開她，是因為她對人家不好，那下次對人家好點不就完了嗎？那問題出在哪？（澄清技術(shù)）
109. 來訪者媽媽：就是因為她從第一次，6年那個女朋友分手的抑郁中走不出來，所以她沒 辦法對別人好。
110. Z醫(yī)生：OK，那就是6年還走不出來。如果你說的是對的，她是一個健康、快樂、陽光 的孩子，所有受過的創(chuàng)傷都恢復(fù)了，沒有任何問題了，繼父也都原諒了，全家是幸福的家庭了，就是因為失戀帶來了今天這么大損傷，她所有的情況都是因為失戀觸發(fā)， 這是你們家的解釋。我高度表示懷疑了，可以在治療過程中我們再慢慢探索。如果真 的是這樣，那治療就不是以藥物治療為主了，用不著吃三個藥，甚至吃一個藥就可以 了，未來一個藥也不需要吃。
心理咨詢，目前她還是陷在第一個女孩的失戀里，就說 明那個女孩有不可替代性的，那我們下一步得怎么辦？下一次就得找一個對方家庭能 接受同性戀的，圈子里她都知道怎么找，這個女孩也不是唯一的，但是感覺是唯一。然后你挑一個你認(rèn)為能對她好的，你對她再好點，不就更好了。
好了，我再說一個版本，你看像不像，她一兩歲的時候生父就不在了，最后也沒有支持她讀書，也沒有去對她好，而且還劣跡斑斑，把錢花光了，不負(fù)責(zé)任，小孩就 容易沒有安全感，媽媽挺好，能接受小孩這種性取向，妹妹看來也不錯，但是她繼父也對她不好，這個創(chuàng)傷在21歲以前就形成了，一般都18歲以前。
她變成了一個愛焦慮的小孩，見到生人就害怕，內(nèi)心容易焦慮，容易拿不準(zhǔn)主意，遇到事容易焦慮，容易 六神無主，容易受了傷就比較重，這是解釋為什么她失戀會比普通人失戀重，因為她已經(jīng)有了所謂的心理陰影，這陰影是與焦慮有關(guān)，所以變成了今天這種情況。
我是30 年行醫(yī)第一次看見因為失戀見到別人說話緊張。一般都是她原來就緊張，就有焦慮， 與熟悉的人在一起比較好，看著陌生人就緊張，容易對失戀反應(yīng)重，就是因為六神無主嘛，焦慮的人就不容易做決定，容易糾結(jié)，所以就容易拿不起放不下，可是你們完全都否認(rèn)，那我就接受你們的否認(rèn)，按照你們的想法去治就好了。
按我對她的理解把焦慮水平控制得低一點，讓自己走出陰影，一半的原因是因為人家不接受，她感情投 入很多。第二就是她還在糾結(jié)，這糾結(jié)就是焦慮中的一部分，就是容易拿得起放不下。
111. 來訪者媽媽：老師，我認(rèn)為你說得對，是容易焦慮、容易六神無主這種。
112. Z醫(yī)生：對的，那要對了就好辦。心理咨詢，幫她把焦慮降低，幫她調(diào)整策略，幫她走出這一條路?，F(xiàn)在您已經(jīng)做出榜樣了。該離就得離，該好就得好，就是得有媽媽這種 角色，所以才不會有這個問題。我們得在咨詢師的幫助下把她變成類似你這樣。
談戀愛注意重點取向，先找她家同意的，再去談戀愛，重點找一個幸福的伴侶，特殊的人群就特殊的處理，這樣你就一輩子就幸福了。看起來很結(jié)實的孩子，但心理上很弱勢。
今天她整個表現(xiàn)出來的狀態(tài)不能單獨用失戀解釋，也不是說醫(yī)生們嚇住了她，是她長期成長過程中成長我們得爭取幫她解決心理困擾，走出這個心理陰影。她得了這個病不是很重，也能很快治好，但是這是個慢性病。這樣清楚嗎？
113. 來訪者媽媽：好的，好的，謝謝。
114. Z醫(yī)生：不客氣，我們能幫助你這孩子，她沒有什么更大的病，是常見的病。
115. 來訪者：好的，非常感謝。
行云流水對話中的組合拳
面質(zhì)技術(shù)（confronting skill）旨在對來訪者的特定思維方式或呈現(xiàn)出的矛盾之處提出異議，以推動來訪者重新審視其面臨的生活挫折與心理困惑，克服其認(rèn)知中的片面性與主觀性。面質(zhì)的意義不在于否定對方或貶低對方，而在于開啟對方、激勵對方，使來訪者辯證地看待當(dāng)前的所面臨 的問題。文中84、88、92、100段都是使用了面質(zhì)的方法。面質(zhì)力求的是“問而不審，質(zhì)而不壓”， 所以比如94段中醫(yī)生對家屬的答案采取的是相信的態(tài)度，而不是否定。
探討技巧（exploring skill）是為了幫助來訪者積極思考其面臨的挫折與困難的臨床對話技術(shù)。通過提問題，多啟發(fā)，鼓勵對方多談?wù)勄闆r為基礎(chǔ)，啟發(fā)來訪者自己去作歸納總結(jié)，以強(qiáng)化其思考并面對問題的能力。探討并不意味著完全要認(rèn)同來訪者說的每一句話，而是通過提問、重構(gòu)來表達(dá)自己的不同意見與看法，以討論來加深或幫助來訪者認(rèn)識對特定行為潛在動機(jī)的認(rèn)識。第96、 102、108段都是采取了中立的態(tài)度來探討現(xiàn)實狀況。
解析技巧（interpreting skill）用于幫助來訪者了解其妨礙自我認(rèn)識與人格發(fā)展的種種不利因素，并加以重新認(rèn)識，推動來訪者層層深化對自我情感、認(rèn)知、行為背后的精神動力進(jìn)行理解， 實現(xiàn)自我領(lǐng)悟上的飛躍 。解析往往不是一開始就使用，而是運用探討、面質(zhì)、澄清等技巧，第 110段的后半部分是非常典型的解析。
這位來訪者從訪談中即可見言語少而且模糊，需要母親代言的部分很多，情緒狀態(tài)不好，這些情況都是不利于訪談的，而督導(dǎo)師看到她的特點之后，用了一整套包括澄清技術(shù)在內(nèi)的幾種方式來與來訪者及其母親溝通，最終在第111段中呈現(xiàn)出來訪者的母親對女兒的情況“恍然大悟”， 自發(fā)地認(rèn)識到偏差部分的目的，堪稱訪談中的點睛之處
督導(dǎo)小結(jié)
診斷是適應(yīng)障礙，甚至達(dá)到重性抑郁，想自殺。在鑒別到底有沒有人格障礙時，家長 對這部分全都否了，她人際關(guān)系方面的困難沒有什么表現(xiàn)，所以可能是沒有人格障礙。但 她明明在會診時講話不順暢，有點唯唯諾諾，聽起來這么焦慮，怎么就一點問題沒有？精神動力學(xué)聽起來就不太對。
第二個根據(jù)她的狀態(tài)得問問在關(guān)系當(dāng)中她的地位，關(guān)于虐待或被虐做出鑒別，同性戀跟異性戀除了性取向以外在大多數(shù)情況實際上是一樣的，他也有我們正常人的困擾，也是一樣男性化的一方可能會欺負(fù)女性化的這方，她的狀態(tài)如此無力， 言語又含糊，所以要想到在關(guān)系當(dāng)中可能出現(xiàn)的問題。
作為醫(yī)生得理解你的患者，讓她帶著你跳一會兒舞，然后融合共舞一段，最后我?guī)е?她跳，一定是這三段的感覺?；蛘呤沁@樣比喻：在對方的鞋里走一段，知道問題在哪，探 討那個“問題”感受。所以我們要相信精神醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，相信精神動力學(xué)，要做好診斷、鑒 別診斷。
現(xiàn)場答疑
Q
這位患者雖然沒有人格障礙，但是性格這方面是有些問題，可以這樣理解嗎？
Z醫(yī)生：因為小的時候有不安全感，受過虐待，所以在這種過程中，她安全感就不夠，不 像她媽這么有信心。所以說她不是人格障礙。但是她不代表著沒有這類的問題，她的拿不 起放不下，都是小時候不安全感帶來的。那當(dāng)然就是處理人際關(guān)系一定會有問題，但是達(dá) 不到人格障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。具體用CBT幫她，需要調(diào)整她的認(rèn)知。作為同性戀者通常比較麻 煩是在于家長不接受，她本人不存在這種困擾這是好事。
Q
對于這個案例有個困惑，就是她的精神動力學(xué)，更多是帶有C類人格障礙的特征， 所以診斷是下不下特質(zhì)呢？治療上，給她找替代的一些依賴的對象，對于她來說能很快得 到改善和解決嗎？
Z醫(yī)生：不會的，她不是依賴人格，但我知道她有不安全感、容易糾結(jié)，容易放不下?？傮w來說人格方面帶有C類特征我能接受這樣的理解，但別忘記了，她剛在訪談的時候說， 一旦與人建立了關(guān)系自己就能做主，所以所謂的依賴表現(xiàn)可能更像是一種人際交往中的策 略。
真正的依賴人格凡事需要別人幫助，包括對同事、上司等等面對很多問題都不能做決 定，這種沒有主心骨式的依賴依靠容易讓人嫌棄，也因此關(guān)系不穩(wěn)定，依賴型人格不只是字面上對人唯唯諾諾聽話的表現(xiàn)。
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