本期期刊中的來訪者以及家庭，數(shù)年來輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院，經(jīng)歷過多種診斷和治療，不同的用藥方案，“神秘的”心理治療，但孩子的問題并沒有得到很好的解決。當(dāng)事人在現(xiàn)實生活中依然困頓不堪，父母為現(xiàn)狀困惑不已，家庭當(dāng)中彌漫的焦慮與痛苦，伴隨著一家三口在督導(dǎo)中的輪流發(fā)問，讓在場者都有所感觸。
如何通過概念化厘清來訪少年的各種適應(yīng)不良問題？如何解決越吃藥越多，越吃問題越多的怪象？如何撥亂反正給出一套行之有效的治療方法？且看本期案例道龍醫(yī)生作出細(xì)致示范。
【主訴】改善情緒問題、希望做事情有持久性。
【現(xiàn)病史】
患者自幼兒園、小學(xué)期間就出現(xiàn)過注意力不集中，上課時長時間發(fā)呆，也出現(xiàn)摳手指和不停地撕紙等情況，學(xué)習(xí)成績中等，玩電腦上癮。母親和老師均反映他頑皮，經(jīng)常闖禍、不寫作業(yè)，母親感覺非常焦慮，常以打罵的教育方式對待來訪者。小學(xué)四年級至六年級時服用過擇思達，癥狀有所好轉(zhuǎn)，后由于擔(dān)心藥物副作用而停藥。
上初中后，患者因為形象瘦小，成績不佳，性格內(nèi)向，遭到同學(xué)的霸凌，出現(xiàn)過兩位女生拿著文具用小刀把他踹到女廁所，男同學(xué)在考試后當(dāng)眾扒他褲子等情形。每次遭到同學(xué)霸凌的時候，他并不會告訴老師和家長，選擇以忍氣吞聲的態(tài)度默默忍受，之后逐漸變得情緒抑郁，喪失興趣。初中階段，接觸到撒旦教的教義和思想，發(fā)現(xiàn)很符合自己的世界觀，經(jīng)常讀教義之后，思想變得極端，信奉以暴制暴，但并沒有極端且暴力的行為，面對霸凌，仍是采取忍耐的方式處理，但是事后會很難受，越想越生氣。
患者考入重點高中之后，開始因為一個“好哥們”的帶動，讓他逐漸對生活有些興趣，之后在網(wǎng)絡(luò)上遭遇到一些結(jié)群謾罵、言語攻擊的人，感到很受傷害，情緒低落，抑郁。同時，高中學(xué)業(yè)壓力增大，無法適應(yīng)高中的生活，感覺挫敗，無法跟上同學(xué)們的節(jié)奏而休學(xué)。2017年3月，去醫(yī)院就診因語言混亂、沒有邏輯，被診斷為“精神分裂癥”。復(fù)讀高一的時候，因為沒有參加軍訓(xùn)而錯失領(lǐng)書，向老師詢問的時候遭到老師的指責(zé)，便對老師再無好感，又因得知班委均是老師內(nèi)定的，覺得自己是后加進來的，是“班級多余的人”，此后便經(jīng)常逃課，上課走神。在課堂內(nèi)的時候，他通過分配自己的注意力，理解重要的知識要點，而不是完全投入保持持久的注意力來理解老師所講內(nèi)容，有時也會通過寫字等方式幫助自己收回注意力。
目前存在出現(xiàn)間歇性情緒起伏問題——容易在外界刺激下產(chǎn)生巨大的情緒變化，例如朋友難過或是開心，自己也會不分場合的隨之變化，會覺得“朋友的事情就是自己的事情”；情緒轉(zhuǎn)換較快，往往僅在一兩秒之間；沒有持續(xù)性的焦慮或是擔(dān)心，在無外界刺激的時候，沒有任何感覺。目前情緒變化的問題不影響上學(xué)。近期放假期間，晚上9點服用思瑞康0.25mg每天晚上三片，德巴金早晚各一 粒，直至凌晨兩三點才能入睡，次日中午12點左右才能起床，白天大部分時間在看電視、聊天中度過?，F(xiàn)實中交友存在問題，尤其是與同性之間沒有共同語言，找不到歸屬感。來訪者還存在沖動控制問題，曾因為爭搶打籃球的場地，把一名冒充是自己班同學(xué)的男孩打到嚴(yán)重受傷。在網(wǎng)絡(luò)世界中有一些可以聊得來的朋友，能夠給予患者很多的支持和關(guān)心。
目前即將升入高二，成績在班級排名處于中等水平，喜歡且擅長文科，但是第二年高一的時候，被迫分到化學(xué)班級，由于是重點高中，沒有考大學(xué)的問題，準(zhǔn)備報考戲劇表演等專業(yè)。
【既往史】
患者在5歲時因注意力不集中等癥狀被診斷為“ADHD”，做過一段時間感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，從小學(xué)四年級開始，開始服用擇思達直至小學(xué)畢業(yè)。2017年3月因言語混亂，沒有邏輯，診斷“精神分裂癥”，服用過兩個星期奧氮平，復(fù)診時，診斷為“抑郁狀態(tài)”，服用舍曲林和維思通四個月。之后因為易激惹，情緒高漲，偏執(zhí)，易激動，診斷為“雙相情感障礙”，藥物改為丙戊酸鈉、思瑞康和擇思達。曾做過腦部核磁、CT等檢查，均無異常。
【個人史】獨生子，難產(chǎn)，生產(chǎn)時骨縫不全開，使用催產(chǎn)素后，實施側(cè)切方法產(chǎn)出。
【家族史】母親，人事管理工作，性格強勢，易焦慮，對來訪者管理要求嚴(yán)苛。父親，銷售工作，常年出差在外，在家時，父母因為意見不合，爭吵較多。父親自述兒時也有類似ADHD的癥狀表現(xiàn)，無法長時間的集中注意力等狀況，爺爺和姑姑家的孩子也有一些精神病性的表現(xiàn)，具體不詳。
【病歷小結(jié)及概念化】
這是一個17歲的高一男生，父母均有明顯焦慮，且其父在小時候也曾有過類似注意力缺陷的癥狀，因此考慮來訪者有較為明顯的注意力多動方面的遺傳傾向。來訪者幼年起即出現(xiàn)注意力不集中和多動兩方面的情況，例如上課長時間發(fā)呆，經(jīng)常走神。而來訪者的父母經(jīng)常爭吵，對于他的學(xué)習(xí)關(guān)注較多，要求嚴(yán)苛，在精神心理層面上給予的支持和關(guān)心少，成長在以打罵教育方式為主的環(huán)境當(dāng)中。初中階段多次遭遇校園霸凌事件，均以忍氣吞聲的態(tài)度默默承受，沒有得到父母、老師及時的幫助和解決，繼而變得情緒低落，焦慮，總是處于擔(dān)心自身安全、擔(dān)心被欺負(fù)、怕黑等。高中階段，學(xué)習(xí)和交友壓力逐步增大，面對新的環(huán)境難以適應(yīng)，覺得自己很失敗，沒有歸屬感，情緒波動較大。同時，仍然存在難以集中全部注意力在課堂上，出現(xiàn)逃課等現(xiàn)象，難以有效的管理每日的時間，容易被外界刺激干擾注意力，繼而產(chǎn)生情緒上的波動。不能很好的分配作息時間，甚至出現(xiàn)沖動控制的問題，例如容易暴躁、發(fā)脾氣、摔東西，打同學(xué)至受傷嚴(yán)重。所以，初步診斷為注意缺陷/多動障礙。
【初步診斷】注意缺陷/多動障礙
【治療方案】
生物：一方面，加強運動；另一方面，丙戊酸鈉可用1個月左右逐漸停用，喹硫平2~3個月緩慢減停。因為仍然存在注意缺陷的問題，建議使用擇思達，并逐漸加量，由40mgQD,每半個月調(diào)整一次，需要根據(jù)好轉(zhuǎn)程度調(diào)整，達到60-80mg QD,可能4-6周起效。喹硫平也需要緩慢停用，因為會使ADHD多動癥狀加重。失眠問題會在使用擇思達后好轉(zhuǎn)，如果4-6周后仍有失眠，考慮使用米氮平，幫助睡眠。
心理：認(rèn)知行為療法。調(diào)整認(rèn)知，現(xiàn)在父母已經(jīng)認(rèn)識到自己曾經(jīng)養(yǎng)育方式的不恰當(dāng)，已經(jīng)開始積極的配合醫(yī)生和咨詢師，做相應(yīng)的調(diào)整和改善，父母的焦慮都是希望孩子能夠變得更好，生活的更有尊嚴(yán)，嘗試?yán)斫飧改?。正性鼓勵患者，他現(xiàn)在已經(jīng)可以坦然地面對曾經(jīng)遭遇的霸凌事件，并逐步將自己曾經(jīng)遭遇過的霸凌事件作為鼓勵和安慰朋友的實例，以此升華的方式來幫助更多陷入困境的朋友。行為療法：學(xué)習(xí)進行時間上的規(guī)劃，列出精確到每時每分的計劃表，一方面，訓(xùn)練自己時間管理的能力，培養(yǎng)自己做一件事情的專注力，習(xí)得新的應(yīng)對機制來拉回專注于學(xué)習(xí)上的注意力。另一方面，可以有效地避免玩手機、上網(wǎng)過長的時間，來幫助自己調(diào)整作息。
社會：患者即將升入高二，通過治療改善癥狀之后，選擇與人打交道較少的專業(yè)，例如文學(xué)創(chuàng)作，劇本編寫，選擇時間彈性較多的職業(yè)，不能選擇以表現(xiàn)相關(guān)的專業(yè)，情緒的波動不利于病情的好轉(zhuǎn)。
主診咨詢師：張心怡
訪談實錄
1.Z醫(yī)生：講講你的困擾吧？
2.來訪者：我的困擾就是我的情緒會很受朋友的情緒影響。
3.Z醫(yī)生：具體一點說說你受影響是什么意思？看起來你陽光帥氣，你指的受影響是什么情況呢？
澄清式發(fā)問：
澄清式發(fā)問是針對來訪者語言內(nèi)容的一種回復(fù)方式，重新提出問題請對方進一步澄清或補充其原先答復(fù)的一種問句。澄清式發(fā)問既可以確保溝通的雙方能在敘述“同一語言”的基礎(chǔ)上進行，同時也是對對方語言進行有效反饋的方式。
澄清式發(fā)問多出現(xiàn)在咨詢初期，但也貫穿于整個訪談之中，目的在于鼓勵來訪者對自己情況更詳細(xì)的描述，檢查信息的準(zhǔn)確性以及澄清含糊、易混淆的信息。
4.來訪者：就是可能我上一秒還是笑的，然后我朋友忽然說，他想要自殘，我也會突然變得很消沉?；蛘吆鋈挥钟腥私o我說了一個笑話，他很開心，我也會忽然變得很開心。
5.Z醫(yī)生：也就是你的情緒容易受周圍環(huán)境影響，抗挫折感能力比較低，是嗎？
6.來訪者：嗯。
7.Z醫(yī)生：抗挫折感能力低的意思就容易氣急敗壞，容易發(fā)脾氣，是這樣的吧？
反映性傾聽：
反映性傾聽是把來訪者的語言從簡單的重復(fù)進行準(zhǔn)確的推測并加以陳述，推動訪談的發(fā)展，使來訪者從簡單的傾訴感受到“被理解”、“被聽懂”，存在著深度上的不同。
反映性傾聽=準(zhǔn)確同感，是動機面詢的核心技術(shù)之一
道龍老師常常談到的“行云流水的訪談”即大量運用著反映性的傾聽，使對話更高效，成為“來訪者的獨白”（對技術(shù)的詳細(xì)講解可參看中美班18年12月10日下午關(guān)于咨詢技術(shù)的課程）
8.來訪者：如果是在現(xiàn)實當(dāng)中，別人怎么惹我，我都不會發(fā)火，如果是在網(wǎng)絡(luò)上語言攻擊我，可能就受不了。
9.Z醫(yī)生：那比較文明了，屬于君子動口不動手，是這意思嗎？
10.來訪者：可能是吧。
1-10句訪談的目的：
技術(shù)層面：作為訪談的初始階段，我們能看到老師利用語言技術(shù)對來訪者所要表達內(nèi)容的具體澄清、梳理，為準(zhǔn)確理解來訪者的行為及表現(xiàn)而進行工作。
內(nèi)容層面：試想為什么要對少年的行為模式進行澄清？這里涉及到精神心理臨床方面對于注意力缺陷及多動障礙“功能性后果”了解的必要性。由于不能付出持續(xù)的努力，在任務(wù)投入中表現(xiàn)的不充分，ADHD患者常常容易被解釋為懶惰、不負(fù)責(zé)或無法合作，這種負(fù)性互動更容易導(dǎo)致患者個體被同伴排斥、遭到忽視或戲弄，進而發(fā)生對立違抗或情緒控制問題。以上這10段往來對話把來訪者易受影響——抗挫折感能力比較低——容易氣急敗壞，容易發(fā)脾氣——但君子動口不動手的特征進行了勾勒，既是查看來訪者的情況，更是對易激惹、沖動控制程度、對立違抗行為進行鑒別診斷的重要組成部分。
11.Z醫(yī)生：那挺好的。另外，你上課時注意力不集中，是什么情況？多長時間開始溜號？
12.來訪者：這個根據(jù)老師所講的內(nèi)容，簡單的時候，就會稍微走一下神。
13.Z醫(yī)生：你用的是擇思達（編者注：鹽酸托莫西汀）嗎？
14.來訪者：對。
15.Z醫(yī)生：那個藥對你有幫助，是吧？
16.來訪者：是的。
17.Z醫(yī)生：吃過專注達（編者注：鹽酸哌甲酯控釋片）嗎？
18.來訪者：吃過。
19.Z醫(yī)生：這兩個藥一個是興奮劑（編者注：專注達），你用起來哪個勁兒大，哪個對你更有幫助？
20.來訪者：勁兒大的藥會讓我控制不住的亢奮，所以就減量了。
21.Z醫(yī)生：你說的是專注達嗎？
22.來訪者：應(yīng)該是。
23.Z醫(yī)生：專注達有劑量的區(qū)別嗎？就是小劑量好一點，劑量大的勁大一點，興奮多一點？
24.來訪者：不太清楚，當(dāng)時是比較抗拒吃藥的。
25.Z醫(yī)生：我知道了。
對藥品的討論：
哌甲酯（商品名：利他林或?qū)Ｗ⑦_）作為興奮劑是ADHD的主要臨床藥物之一，托莫西汀作為去甲腎上腺素再攝取抑制劑（NRI）是非興奮劑類，目前沒有報告具有成癮性，被批準(zhǔn)用于治療兒童和成人的ADHD。
了解前期用藥情況，是考慮治療方案時重要的環(huán)節(jié)，“個體化用藥”絕不是按照說明書定量定療程，而是在對患者個人各方面情況了解之后綜合評估的結(jié)果。用藥史，包括藥物用量（是否足量足療程？）及當(dāng)時的療效（會影響用藥依從性）、副作用（停藥動機）都在了解范圍內(nèi)。
26.Z醫(yī)生：最后想問，你為什么想起來學(xué)戲?。磕惚容^喜歡文科，插班到化學(xué)班，畢業(yè)想考戲劇，是怎么考慮的呢？
27.來訪者：因為我寫一些劇本，或者是一些小表演，我媽媽覺得我挺有天賦的，進化學(xué)班是個意外。
28.Z醫(yī)生：你的情緒容易受別人影響，如果你做戲劇專業(yè)會影響你的情緒，但要是特別喜歡文學(xué)，考編劇相關(guān)的專業(yè)，不去做演員，你能接受嗎？
29.來訪者：能。
30.Z醫(yī)生：那就挺好。今天想讓我們幫你解決什么問題？
31.來訪者：就是情緒的問題。
32.Z醫(yī)生：第一個，你得了一個常見的病但慢慢就會變好，癥狀會減輕，叫注意缺陷多動障礙。生物方面的治療：第一個是運動，第二個是需要使用擇思達。心理咨詢方面，要做認(rèn)知行為療法，和咨詢師討論你為什么生氣，誰惹你生氣，什么時候生氣，怎么別人能夠惹你生氣。社會學(xué)的因素方面，因為情緒容易失控，出現(xiàn)沖動控制問題，盡量不要去做演員相關(guān)的專業(yè)，你在表演時哭哭笑笑，就容易控制不住自己，如果特別喜歡戲劇、文學(xué)之類，可以選擇編劇專業(yè)，聽得懂我剛才說的事情嗎？
33.來訪者：可以。
咨詢中“技術(shù)”的部分與“藝術(shù)”的部分：
關(guān)于專業(yè)選擇，在首診訪談當(dāng)中只在現(xiàn)病史的最后一句有所提及，而在這里督導(dǎo)醫(yī)生卻專門為此進行了詢問，解答參看第32句道龍醫(yī)生向來訪者的說明。
我們曾經(jīng)“爆料”過道龍老師概念化工作完成后會使用第30句中的提問來再次確認(rèn)主訴，而此時來訪者再次說自己是“情緒的問題”。督導(dǎo)醫(yī)生很快把來訪者“原本就容易受他人影響”的特點與“當(dāng)演員需要更多的情緒暴發(fā)”的特點聯(lián)系起來予以指出——這里的“咨詢師給建議”是醫(yī)生對患者疾病易感性的指出，是心理教育的重要部分（見本期訪談理論篇文章）。
34.Z醫(yī)生：會診之后再把意見返給你和你的父母，你的父母還有什么問題要問嗎？
35.來訪者父親：張教授，他從小就有ADHD，后來其實家庭方面給他蠻大的壓力，在初中的時候又遭到了霸凌。在之后又和網(wǎng)友有過一些沖突，最后就發(fā)病了。他剛開始發(fā)病還是蠻嚴(yán)重的，之后診斷為抑郁癥，吃了舍曲林約四個月以后，開始表現(xiàn)為暴躁，易激惹，在學(xué)校容易和別人有沖突。
36.Z醫(yī)生：他沒有抑郁癥，你的小孩跟遺傳有關(guān)，得的是ADHD，因為沒有經(jīng)過徹底的治療，所以才變成易沖動的表現(xiàn)，既沒有精神分裂癥，也沒有雙相。
37.來訪者父親：我最擔(dān)心的就是他總是說自己有九個人格，自己和自己說話。有些想法比較不合邏輯，包括他參加的社團，說是編劇本，也是涉及自己和自己的想象和對話，所以就擔(dān)心會不會對這個病不太好？
38.Z醫(yī)生：從剛才跟他的對話，以及咨詢師采集的病史來看，沒有精神分裂癥，未來有沒有不知道，目前符合ADHD的表現(xiàn)。所以需要使用擇思達，而不是用專注達，因為專注達刺激多巴胺分泌，而擇思達是增加腦內(nèi)的去甲腎上腺素，可以改善焦慮的問題，增強注意力，再加上運動，效果應(yīng)該會好。
39.來訪者父親：另外，在認(rèn)知上，他覺得社會不公，老師對待好學(xué)生會有偏袒，心里會非常難受，會罵、會生氣，感覺控制不住自己的情緒。
40.Z醫(yī)生：情緒控制不住是ADHD沒治療的原因，還是同一個問題。
傾聽和解答養(yǎng)育者的困擾
家長不是專家，他們多是通過“行為表現(xiàn)”來看到疾病，所以會把各種令人擔(dān)心的癥狀表現(xiàn)列舉出來，如這里提到的ADHD、抑郁（第35段）、“不太好的病”（第37段）、脾氣不好（第39段）等，這些正是我們在問診中癥狀的“葡萄?！?，如何用一元論來理解和解釋這些問題，在概念化中即需要完成，并在家長提及時一一給予回復(fù)。解答的過程也是對概念化兜售的過程。
面對尚未成年的來訪者，與家長的討論是治療當(dāng)中非常關(guān)鍵的步驟，他們不但影響著來訪者未來的治療走向（包括用不用藥），更可能因為對病情理解程度的不同而影響對待患者本人的態(tài)度（環(huán)境因素）。所以，如何把家屬拉進治療的有效范圍之內(nèi)對患者的預(yù)后至關(guān)重要。
41.來訪者：我覺得這是我個人認(rèn)知的問題，如果我的認(rèn)知和大部分人相同的話，我應(yīng)該不會生氣發(fā)脾氣，但是恰好我的認(rèn)知是與大家是相反的，所以我對于自己發(fā)脾氣的問題，可能是控制得比較少，不是因為控制不了，是因為我不想控制而已。
42.Z醫(yī)生：一些有ADHD的小孩經(jīng)常表現(xiàn)為脾氣控制不了，如果不經(jīng)過治療的話，之后可能會變成反社會人格障礙，是這個路徑發(fā)展。本身就是像火山口一樣，不刺激都（容易點）著，一誘發(fā)就更著（火）了，認(rèn)知得調(diào)整。通過認(rèn)知行為療法調(diào)整慢慢就能變好。但是如果在ADHD的背景下，人就沒法控制。
短程咨詢中合作與溝通是解決問題的關(guān)鍵：
來訪者自身面對問題會有自己的“解釋”，“不是因為控制不了，是因為我不想控制而已”，這位少年把自己的自控力在這里和之前說的情緒“容易受人影響”來了個大轉(zhuǎn)彎，試想這樣的解釋行得通嗎？
我們在第42段中可以看到督導(dǎo)醫(yī)生并沒有去反駁或挑戰(zhàn)來訪者矛盾的說辭，而是用舉例“一些有ADHD的小孩不經(jīng)治療”的不良預(yù)后，然后“用不點自燃的火山口”來形容非自主性，再來說認(rèn)知“在ADHD的背景下，不易自控”的病癥特點，我們能看到這既是針對疾病進行的心理教育，又是對來訪者的保護——強調(diào)這是不易自控的，同時也是在把現(xiàn)在已有的情緒問題外化，告知其本人及父母，“不能自控也不是孩子的錯”，但完全可以通過治療進行改善。
在焦點解決短程療法當(dāng)中，強調(diào)“以建構(gòu)解決之道的耳朵”傾聽個案所說的一切，這樣不加責(zé)備的，把問題和人區(qū)分來看待，并給出解決問題辦法的談話都能起到增加治療動機的目的。同時，總是做積極的引導(dǎo)，促進改變的發(fā)生，協(xié)助來訪者搜尋并創(chuàng)造新的意義是現(xiàn)代積極心理學(xué)的精髓所在。
43.來訪者父親：教授，我還有一個問題，最困擾的一個問題是，他現(xiàn)在早晨是起不來，學(xué)校又沒辦法允許他遲到，您是建議繼續(xù)休學(xué)，還是早上起不來的情況下，把他弄醒？那樣他會暴躁、摔東西。
44.Z醫(yī)生：起不來有兩種情況，一是因為睡得晚，所以起不來；二是確實睡得很多，但是還是起不來。
45.來訪者父親：他吃藥以后就這樣了。
46.Z醫(yī)生：是，所以咱們會診以后要慢慢調(diào)整這些藥物。這和你們現(xiàn)在吃的藥物有關(guān)，奧氮平和思瑞康都會增加睡眠。不能同時做兩方面的事，一邊給他吃著多種助眠或增加睡眠的藥物，一邊又讓孩子要能起來，少睡覺去上學(xué)，這是在折磨他。今后治療當(dāng)中主要讓他增加精力，減少睡眠，所以調(diào)整藥物的目的是只吃對癥的藥物。擇思達不增加睡眠，另外他還需要增加運動。
47.來訪者父親：我們以前看了大概四五個醫(yī)生，都會提到抑郁的癥狀。
48.Z醫(yī)生：我認(rèn)為他有抑郁，但是是繼發(fā)的，是因為ADHD沒治好，感受到的都是挫折感，就變成了繼發(fā)性抑郁。
49.來訪者父親：哦。
50.Z醫(yī)生：因為你們家里的遺傳都是跟ADHD有關(guān)系，所以小孩也變成這樣了。他就相當(dāng)于一個沒有治好的ADHD小孩，之后出現(xiàn)的癥狀都是并發(fā)癥，所以需要使用擇思達治療焦慮，也能夠治療一點抑郁，最主要讓他改善ADHD。
51.來訪者父親：您說的是擇思達？
52.Z醫(yī)生：對，這個藥不是興奮劑，所以不成癮，也不影響睡眠。
正確的診斷才能有正確的治療
治療的基礎(chǔ)都建立在正確的診斷之下 ，這是臨床的核心。從整個病史的采集過程中，我們并沒有看出來訪者有過言行紊亂或妄想、幻視聽等精神分裂病性的問題，因此并不考慮精神分裂癥的診斷與治療。而且按精神分裂癥治療需要使用的是多巴胺受體拮抗劑，而ADHD的標(biāo)準(zhǔn)治療則是以激發(fā)多巴胺分泌的興奮劑為主，即使是共病，不加甄別的同時用藥，相信無論哪一個疾病也無法收到良好的治療效果。
原發(fā)性問題與繼發(fā)性問題
在精神心理臨床當(dāng)中，許多的癥狀都是跨界的，比如這里家長反復(fù)強調(diào)的抑郁情緒可以出現(xiàn)在多種問題的病程里。臨床用藥不是一個癥狀用一個藥，而是從對癥治療到對因治療。ADHD帶來的各方面的挫折感會引發(fā)抑郁，而僅僅治療抑郁并不能改善ADHD的問題。這里就體現(xiàn)出督導(dǎo)醫(yī)生用藥的高明之處（關(guān)于選用擇思達的原因，訪談后督導(dǎo)醫(yī)生的概念化環(huán)節(jié)有詳解）。
53.來訪者母親：道龍醫(yī)生您好。我們的孩子在小學(xué)吃了兩年擇思達，到初中時候停藥，最近發(fā)病也吃了將近兩個月的擇思達。效果不明顯，所以又停了。
54.Z醫(yī)生：兩個月的時間明顯不夠，第二可能是劑量有問題。
55.來訪者母親：一天吃一粒，合并丙戊酸鎂和抗精神類藥物思瑞康一起吃的。
56.Z醫(yī)生：從道理上來說，思瑞康會加重ADHD的癥狀，因為它阻斷了多巴胺，而ADHD是多巴胺不夠，所以兩個藥擱到一塊，藥效反而被抵消了。
57.來訪者母親：明白。那擇思達要吃多久？
58.Z醫(yī)生：如果是有效的話，得一直吃到高中畢業(yè)，考上大學(xué)就行了。
59.來訪者母親：那多久能起效？
60.Z醫(yī)生：4到6周就能起效。
61.來訪者母親：還要加量，是吧？
62.Z醫(yī)生：對，從最低劑量開始，因為開始他的身體可能不習(xí)慣，要從最低劑量開始，每隔兩周加一下，再看加完之后是不是有變化，是否注意力能集中，我們到時候可以指導(dǎo)你一下治療方案。
關(guān)于醫(yī)患溝通：
來訪者的母親此時加入討論并且?guī)砹藘蓚€重復(fù)性的問題：擇思達是曾經(jīng)用過的，但是后來效果不好；提供了劑量并提示了同時用藥，顯示出藥品之間的背反問題，督導(dǎo)醫(yī)生都給出了解答。
我們從53-62段的對話中可以發(fā)現(xiàn)對話的節(jié)奏很明快——來訪者的母親用治療史來確認(rèn)現(xiàn)在的方案，醫(yī)生非常明確的、胸有成竹的將病情、治療方案、預(yù)后都與家長進行了交流。
在治療面前，醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)使得在診療過程中的地位和作用都帶有一定的不平等性，而在這個家庭當(dāng)中父親長年在外，母親在家與兒子的接觸更密切，是生活方面的主導(dǎo)者，與母親的交流除了能夠滿足家長對醫(yī)療信息的知情需要，更是帶動母親重新豎立治療信心的關(guān)鍵步驟。
醫(yī)患之間的交流對于患者來說，本身也是治療當(dāng)中的一部分。特別是對那些已經(jīng)“久病久治，效果欠佳”的個案，傾聽家長心中的疑惑、耐心的解答他們提出的問題，更容易讓患者及家屬接受與接納醫(yī)生的意見，減少關(guān)系中的張力，促進醫(yī)患關(guān)系。
63.來訪者父親：教授，我們大概從去年9月份，一直在找心理醫(yī)生做介入治療，也就是催眠，您覺得還有必要嗎？
64.Z醫(yī)生：催眠是沒效的，對這個疾病的有效心理治療方法就是認(rèn)知行為療法。比如說，這小孩相信“人不為己天誅地滅”，治療師會說：“你想到?jīng)]有，爸爸是個領(lǐng)導(dǎo)，或者媽媽是個老師。他們跟同事說，人活著就應(yīng)該自私，所有人都要為我考慮。
那他們第二天上班的時候，還有人會愿意聽他領(lǐng)導(dǎo)嗎？有同事愿意跟他們交朋友嗎？”你可以有這樣的人生觀，但是結(jié)局可能是眾叛親離。不同的認(rèn)知、哲學(xué)就會帶來不同的效果，治療師并不是在講誰的人生觀對不對，我們有權(quán)利相信任何事。
可以選擇現(xiàn)在出去拿個刀殺死三個人，但就要接受司法會抓捕、審判甚至槍斃了，達到這個結(jié)局，是真地想要的嗎？你為什么要這么做呢？這類的咨詢叫認(rèn)知行為療法，不是思想教育，而是不同的人生觀帶來不同的人生結(jié)果，小孩慢慢就會受影響。
社會資源就是告訴你別去演戲，知道自己情緒不好，容易失控，還演哭哭笑笑、瘋瘋癲癲的故事，就更容易讓自己的情緒失控，清楚了沒有？
65.來訪者：認(rèn)知行為療法是心理咨詢的一部分，是吧？
66.Z醫(yī)生：對的。
咨詢方法的選擇
催眠療法誕生于上個世紀(jì)上半葉，基于弗洛伊德的精神分析理論中提出的意識與潛意識的存在，作為探討潛意識的方法之一，催眠和釋夢等技術(shù)得到了發(fā)展和應(yīng)用。所謂催眠其實是一種自我心理暗示，由于其神秘的特點易于被描繪進影視及各類文學(xué)作品，但實際上經(jīng)過多年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，其療效并不可靠，目前早已不是臨床的推薦技術(shù)。我們所倡導(dǎo)的一直是推薦來訪者使用那些有臨床實證的療法，如認(rèn)知行為療法、焦點解決短程治療等。
67.Z醫(yī)生：我注意觀察到小孩嘴剛才頻繁地抽動了幾次，平常也有這樣的毛病嗎？
68.來訪者父親：對的。
69.Z醫(yī)生：那就是基底神經(jīng)節(jié)有問題，屬于基底神經(jīng)節(jié)的抽動癥。
70.來訪者父親：我的侄子也是，表現(xiàn)是眨眼睛。
71.Z醫(yī)生：對的，你們家族都是一個病，是基底神經(jīng)節(jié)發(fā)育不好，ADHD是其中一個病，抽動癥是另一個病。
內(nèi)在的和外在的信息：全方位的評估
在咨詢當(dāng)中我們的信息主要來源通常通過語言來表達，由來訪者主要報告他的感受和體驗。但同時作為精神心理方面的專家我們同時也關(guān)注來訪者那些非語言行為——常見的非語言溝通包括來訪者的喜怒哀樂等情緒反應(yīng)，同時我們也會去觀察來訪者一些下意識或無意識的運動行為和表現(xiàn)。
在ADHD共病問題中，與抽動障礙的共病特別常見。從目前對腦神經(jīng)學(xué)的研究來看，無論是ADHD還是抽動障礙的腦部都指向存在基底神經(jīng)節(jié)的功能不全問題。
許多有輕到中度抽動的個體體驗不到痛苦或功能上的損害甚至意識不到他們的抽動，而這些表現(xiàn)在這個家族的其他成員上也有所表現(xiàn)，體現(xiàn)遺傳的集群性。
72.來訪者：我想問一下，我的妄想癥可以排除嗎？
73.Z醫(yī)生：我現(xiàn)在不認(rèn)為你是妄想，剛才說的所有事都是可能出現(xiàn)的，不是你有妄想。
74.來訪者：我覺得我一直都在妄想，一直在大腦里妄想著可能發(fā)生的事情，那怎么辦？
75.Z醫(yī)生：對的，那不叫妄想。
76.來訪者：好的，謝謝。
77.Z醫(yī)生：這是多疑、焦慮，擔(dān)憂的表現(xiàn)。
78.來訪者：我是閑著沒事干，看著一個事情去想象它以后會怎么樣。
79.Z醫(yī)生：對，這不是胡思亂想嗎？就是焦慮的表現(xiàn)。
80.來訪者：好的，謝謝。
81.Z醫(yī)生：也是基底神經(jīng)節(jié)的問題，不是精神分裂癥的妄想，不要用那個字來描述你的癥狀，回去抓緊把ADHD治好了，再看其他癥狀能不能消失。多鍛煉身體，運動以后，這些抽動癥，注意力缺陷都能得到改善，好吧？
是妄想？還是胡思亂想？
來訪者所說的“我覺得我一直都在妄想，一直在大腦里妄想著可能發(fā)生的事情”，聽起來更像是種“預(yù)期焦慮”，可是來訪者自身把這樣的焦慮情緒與“妄想”聯(lián)系起來，似乎是想說明自己有更為嚴(yán)重的疾病或癥狀。這樣的情況在中美班的案例庫中并不少見，比如第105期期刊中廣泛性焦慮障礙的女性也是在這樣那樣焦慮的情境下出現(xiàn)“感覺有人議論自己，說自己壞話”而反復(fù)主張“我有幻聽”。
在精神病理學(xué)中精神狀況檢查是基石，我們總是希望患者暴露出更多的問題（癥狀），然而當(dāng)我們僅僅把目光盯著癥狀和缺陷，對其他的情況就很有可能會視而不見了。比如患者在這里所說的“妄想”，只有探索癥狀背后其內(nèi)心的體驗，通過了解患者個人對內(nèi)容的注解（少年說：想可能發(fā)生的事情）我們才能做出準(zhǔn)確的判斷。DSM-5中認(rèn)為只有缺乏自知力的、不可動搖的妄想才有診斷意義。
督導(dǎo)醫(yī)生對問題的澄清及心理教育都是對焦慮情緒的遏制，不過多糾纏在來訪者的錯誤觀念當(dāng)中，及時叫停負(fù)性思維（你不是妄想），加以認(rèn)知調(diào)整（抓緊治療ADHD，多運動），既是診斷的一環(huán)，也是治療的需要。
Tips：
妄想是確定精神病性障礙的關(guān)鍵特征之一。妄想是固定不變的信念，即便存在與其信念相沖突的證據(jù)。妄想的內(nèi)容可能包括各種主題（例如被害的、關(guān)系的、軀體的、宗教的、夸大的）。
82.來訪者父親：最后一個問題，基底神經(jīng)節(jié)的問題是器質(zhì)性的嗎？有沒有更好的方法改善？
83.Z醫(yī)生：功能性的，就是這地方?jīng)]發(fā)育好。大腦正常，所以它是好事，沒有智力方面的問題，但是這個部位出現(xiàn)問題，最常有的病，在男方的家族里都有，一個是ADHD，一個是抽動癥。
84.來訪者父親：行，謝謝。
85.Z醫(yī)生：精神分裂癥是大腦皮層出現(xiàn)問題，所以我為什么不認(rèn)為他是精神分裂癥的問題，也不認(rèn)為他是自閉癥的問題，他主要是基底神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)的問題，到時候由醫(yī)生跟你們討論怎么治，清楚吧？
86.來訪者：嗯，謝謝。
ADHD患者的腦結(jié)構(gòu)異常說明：
近年來的研究顯示，ADHD患兒的腦結(jié)構(gòu)與發(fā)育正常的兒童存在著差異。雖然目前還不能完全通過器質(zhì)性檢查來診斷該疾病，但種種對比表明ADHD或許應(yīng)被視為是一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病。這樣的事實一方面有助于更好的幫助家長理解患兒的不自控并非是由于個人意志、意愿所致，另一方面也有助于幫助鑒別出一過性行為上好動的兒童及青少年。
與非專業(yè)人士的家屬討論這些“不可控的部分”并不只是一味的強調(diào)“失能”,同時還強調(diào)來訪者那些有利的因素，比如并不影響智力等。
所有的醫(yī)患溝通討論都基于現(xiàn)實情況，但既能把現(xiàn)實準(zhǔn)確傳遞給患者及家屬，同時又幫助他們樹立信心的談話方式值得關(guān)注。
87.來訪者父親：太好了，謝謝您，道龍老師。
88.Z醫(yī)生：沒問題。
督導(dǎo)小結(jié)
這個病人診斷是ADHD，基底神經(jīng)節(jié)發(fā)育不好就出現(xiàn)這樣那樣的表現(xiàn)，過去曾經(jīng)用過擇思達有效，當(dāng)下集中精力治療ADHD，繼發(fā)的焦慮、抑郁自然會緩解。
第一、這病人有抽動癥，坐在那里有抽動的表現(xiàn)，只是沒有達到“障礙”的程度，這都是基底神經(jīng)節(jié)有問題，他的表弟也有，都是遺傳他爸爸家族基底神經(jīng)節(jié)發(fā)育不好的問題。
第二、因為沖動，愛發(fā)脾氣，愛鬧，又特想學(xué)戲劇表演專業(yè)，那當(dāng)然不可以了，學(xué)這個專業(yè)會加重問題的程度。
第三、這個小孩經(jīng)常出現(xiàn)對立違抗的表現(xiàn)，也是因為ADHD沒有徹底治療。
這樣的病人在治療學(xué)上存在矛盾，要是沒有沖動癥，可以大膽的使用興奮劑，治療抽動癥是用多巴胺（D2）受體拮抗劑，但是這個病人不能使用。因為興奮劑會使他基底神經(jīng)節(jié)的地方抽動加重，所以對于他要選用擇思達來阻斷多動行為，而不能用強的興奮劑治療，這也是咱們反復(fù)強調(diào)“用藥個體化”的原因——每個患者的具體情況都是不同的。
他現(xiàn)在存在的間斷性的焦慮、抑郁，是因為ADHD沒有得到很好的治療導(dǎo)致的，擇思達本身就是去甲腎上腺素再吸收抑制劑，對治療抑郁焦慮有效，所以不用另外加藥。
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