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診室里，來(lái)了一家三口——爸爸媽媽和10歲的女兒。剛一落座，爸爸媽媽就急切地向我說(shuō)明情況，看來(lái)此問(wèn)題困擾他們已久。

小時(shí)候，女兒乖巧活潑，一切發(fā)育正常，是全家人的開(kāi)心果。可是，自從上小學(xué)后，女兒在學(xué)校變得沉默不語(yǔ)，和在家里的表現(xiàn)判若兩人——老師問(wèn)問(wèn)題不回答，從來(lái)不和同學(xué)說(shuō)話，但是書(shū)寫(xiě)的作業(yè)能夠獨(dú)立完成，成績(jī)談不上很好，但是也能跟得上。

起初，家長(zhǎng)以為是女兒在學(xué)校受了什么委屈或者被同學(xué)欺負(fù)了賭氣而為之。后來(lái)，和老師溝通后發(fā)現(xiàn)，女兒除了不說(shuō)話，其他方面看不出異常。

“如果不是老師反映，我們根本想象不出她在學(xué)校是這樣子的，在家里和我們、和她妹妹說(shuō)話、溝通都很正常?！?/p>

一晃入小學(xué)已經(jīng)幾年了，這種情況依然沒(méi)有得到改善。

整個(gè)交談過(guò)程中，小姑娘一直低著頭，既不會(huì)因?yàn)楹闷嬗^察新環(huán)境，面對(duì)我的詢(xún)問(wèn)也從來(lái)不會(huì)給予回應(yīng)，僅有的幾次反應(yīng)只是看向媽媽?zhuān)瓔寢屢陆?，求助媽媽代為回?yīng)。

經(jīng)過(guò)詳細(xì)的問(wèn)診，女孩的諸多表現(xiàn)指向一種兒童期焦慮障礙——選擇性緘默癥。

一、什么是選擇性緘默癥？

根據(jù)美國(guó)2013年精神科學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)布的第五版精神疾病診斷手冊(cè)[1]，選擇性緘默癥表現(xiàn)為患兒在家庭中可與密切的家庭成員交談，但在社交場(chǎng)合、公共場(chǎng)合保持沉默不語(yǔ)，甚至也不與二級(jí)親屬交談。世界上大約有1％的人口有選擇性緘默，并且女孩發(fā)病率是男孩的兩倍。

目前該病病因尚不十分明確，可能包括有焦慮癥的家族史，社交焦慮性的亞型，言語(yǔ)或語(yǔ)言障礙，創(chuàng)傷的引發(fā)（環(huán)境頻繁的變化，換學(xué)校搬家等）或雙語(yǔ)環(huán)境引起的語(yǔ)言問(wèn)題等[2]。

選擇性緘默癥的孩子，通常有以下表現(xiàn)（常被誤認(rèn)為是沒(méi)有禮貌的行為，并因此受到同伴排擠或者嘲笑）：

難以保持眼神接觸，目光空洞，好像不在聽(tīng)對(duì)方說(shuō)話。

常常不笑，表情空白，沒(méi)有喜怒表情。看似冷漠，對(duì)事物沒(méi)興趣。

舉止僵硬不自然，不能面對(duì)照相機(jī)，也不能打電話，當(dāng)著大家面不敢吃飯和去廁所。

對(duì)通常需要說(shuō)話的場(chǎng)合，感到特難應(yīng)付。例如學(xué)校點(diǎn)名，打招呼，多謝，道別。

比別人更易憂慮，擔(dān)憂各種各樣的大事小事。

對(duì)噪音和人群更敏感。不喜歡擁抱，握手。

難以談?wù)撟约旱男那楹捅磉_(dá)自己的感受。

孩子在家說(shuō)話，在外面不說(shuō)話，和陌生人不說(shuō)話，在幼兒園和學(xué)校不說(shuō)話。

害羞，敏感，膽子小，懦弱，怕生，內(nèi)向，沒(méi)自信，固執(zhí)。

不敢吃飯，不敢去廁所，不敢和小朋友玩，不敢參加集體活動(dòng)。

通常情況下，強(qiáng)迫孩子說(shuō)話不會(huì)有效，這樣只會(huì)令其焦慮更強(qiáng)烈，從而加深癥狀。

如本文開(kāi)頭的案例中，起初家長(zhǎng)還能耐心引導(dǎo)，鼓勵(lì)孩子在外面說(shuō)話，但是也有時(shí)候耐不住脾氣，會(huì)抱怨孩子“怎么說(shuō)話這么難？”“說(shuō)話有什么好怕的？”  任憑家長(zhǎng)的軟硬兼施，孩子依舊在學(xué)校沉默不語(yǔ)。

二、面對(duì)選擇性緘默癥的孩子，我們可以做什么呢[3]？

1）心理教育

建立醫(yī)院—家庭—學(xué)校治療聯(lián)盟，消除家長(zhǎng)和孩子對(duì)軀體疾病的擔(dān)心以及家長(zhǎng)的焦慮情緒。

了解焦慮的發(fā)生和持續(xù)原因，明確治療目標(biāo)、過(guò)程和預(yù)后。鼓勵(lì)兒童和家庭盡量正常生活，預(yù)防功能受損。

2）針對(duì)兒童的心理治療

目前，行為治療和認(rèn)知行為療法是常用方法[4-5]，目的是運(yùn)用各種強(qiáng)化策略增加兒童的說(shuō)話行為，從而使原有的緘默癥減少直至完全消除［2］。

行為治療技術(shù)，如采用放松訓(xùn)練、系統(tǒng)脫敏法、榜樣示范法、想象、逐步暴露等。

認(rèn)知行為治療是在行為治療的基礎(chǔ)上，對(duì)有一定認(rèn)識(shí)領(lǐng)悟能力的兒童，幫助識(shí)別并矯正不合理的自語(yǔ)、消極信念，識(shí)別焦慮早期的軀體征兆，教以合理的積極信念、發(fā)展應(yīng)對(duì)策略。

游戲治療也是適合兒童，尤其年幼兒童的常用方法，比如沙盤(pán)游戲療法。

3）家庭治療

作為家長(zhǎng)，首先理解和接納孩子的行為，不要急于讓孩子開(kāi)口說(shuō)話，而是采取孩子能夠接受的方式，比如書(shū)寫(xiě)、耳語(yǔ)、畫(huà)畫(huà)等方式表達(dá)。

在生活中，家長(zhǎng)多鼓勵(lì)孩子自由表達(dá)自己，不做任何主觀性評(píng)判，更不要催促孩子在外面口頭表達(dá)，因?yàn)樵绞谴叽?，越是拒絕，適得其反。

4）學(xué)校和社會(huì)支持

做好與老師的溝通，采取與上述一致的方式應(yīng)對(duì)孩子的問(wèn)題，允許孩子用自己接受的方式溝通，為孩子營(yíng)造一個(gè)有安全感的氛圍。

了解孩子不說(shuō)話是否與學(xué)校和社會(huì)有關(guān)，如是否存在被欺負(fù)、被羞辱、擔(dān)心學(xué)業(yè)失敗、學(xué)習(xí)困難等，治療的同時(shí)要爭(zhēng)取學(xué)校等相關(guān)部門(mén)的支持，給予相應(yīng)處理。

當(dāng)然，選擇性緘默癥要與一些問(wèn)題相鑒別，比如剛到新環(huán)境因?yàn)楹π叨徽f(shuō)話、本身語(yǔ)言能力發(fā)育遲緩等問(wèn)題。

任何情況下，只要家長(zhǎng)對(duì)孩子的發(fā)育或表現(xiàn)感到疑惑時(shí)，及時(shí)求助專(zhuān)科醫(yī)生都是最靠譜的選擇。

參考文獻(xiàn)

[1] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders M.5th ed. Arlington VA American Psychiatric Association 2013 189-226.

[2] 龔藝華，黃希庭。兒童選擇性緘默癥的研究現(xiàn)狀[J]。中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2005（14）4:377-378.

[3] 張勁松。兒童的焦慮障礙[J]。中華實(shí)用兒科臨床雜志，2015（30）11:803-806.

[4]James AC James G Cowdrey FA et al. Cognitive behavioral therapy for anxiety disorders in children and adolescents J. Cochrane Database Syst Rev 2013.6 CD004690.

[5]Kendall PC Chu BC Pimentel SS. Treating anxiety disorders in youth M. Kendall PC. Child &adolescent therapy cognitive-behavioral procedures.2nd ed.New York NY Guilford 2000 235-287.

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