美女无遮挡免费视频网站-色偷偷尼玛图亚洲综合-97国产精品人妻无码久久久-一区二区三区A片无码视频不卡

“你要知道，對我而言如果有選擇的話，我絕不會選擇精神病?！辫蟾咴诮o他弟弟的一封信中如是寫道。那是1889年，他正被限制在圣雷米精神病院進(jìn)行康復(fù)治療……

這一百多年來對精神分裂癥的研究取得了不小的進(jìn)展，人們不再相信那些怪異的行為是由于中邪，不再把患者們當(dāng)作怪物圈禁起來，然而令人沮喪的是我們對這個疾病依然還有許多的不了解——比如病因，比如根治的方法等等。

醫(yī)學(xué)，總是帶著不確定性，醫(yī)療工作者也總是面臨著未知的挑戰(zhàn)，而患者和他們的家人所渴望的，卻往往是飛躍所有的“不可能”， 回歸正?！@樣的期待究竟能否達(dá)成，請看本期案例。

主訴：“求明確診斷并判斷預(yù)后，詢問婚育可能。”

現(xiàn)病史：患者20多年前初中時就表現(xiàn)出交流少，孤僻，內(nèi)向，成績差，難以及格，班級排名末尾?；颊?001年16歲進(jìn)入足球訓(xùn)練學(xué)校后，一直往家里跑，并說不清原因。夏天光著身體，蓋棉被。表情木訥、發(fā)呆、離群索居，不愿去上學(xué)，但不能說明原因，不能遵守紀(jì)律。有時感到腦子停不下來。逐漸加重，表現(xiàn)為常站著發(fā)呆、不說話，不參與訓(xùn)練，身體發(fā)僵的情況。

學(xué)校要求去看病，患者在當(dāng)?shù)匦纳砜?，診斷為“精神分裂癥”，具體治療不詳。治療后效果不佳，仍然發(fā)僵、反應(yīng)遲鈍。會買許多影碟、畫報一大箱子存放在家中。頭部CT等檢查（-）。2004-2005年行ECT治療16次，無明顯改善。后改用思瑞康、奧氮平治療，具體劑量不詳，木僵有好轉(zhuǎn)，說話增多，人變得靈活一些。一直堅持服藥。2012-2015年為減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，換用氯氮平50mg /日治療，服藥不規(guī)律，效果一般，仍有說話慢，吃飯慢，自笑自語的現(xiàn)象。上廁所1-2個小時、感到便秘、排尿困難。有時生氣打墻，會反復(fù)把手打腫。和母親有爭執(zhí)，會一個人跑到外地而出現(xiàn)迷路，被好心人送回。

2016年罵人、摔東西、踢東西的現(xiàn)象增多，易沖動，在當(dāng)?shù)鼐裥l(wèi)生中心，診斷“精神分 裂癥”予以氨磺必利400mg/日，氟伏沙明100 mg Qd，丙戊酸鎂250mg Bid，氯氮平50mg  Qn治療。2017年下半年開始出現(xiàn)打人、罵人的情況，肢體僵硬、行走緩慢的情況明顯好 轉(zhuǎn)。但是洗澡、刮胡子仍需要父親幫助。不能外出工作，自理生活在輔助下完成。眠差， 晚上入睡困難，白天睡到4、5點才起床。對母親有一些違反人倫的性想法，但是沒有行動。在樓下看到老婆婆有想脫掉對方褲子的行為，現(xiàn)在想找女友。目前用藥的方案為：氨磺必 利400mg/日，文拉法辛75mg Qd，丙戊酸鎂 250mg Bid，氯氮平50mg Qn。2018.04 復(fù)查血常規(guī)BR（-），心電圖ECG:P88次/分。

患者家屬來訪目的：

希望再次明確診斷，判斷預(yù)后；

指導(dǎo)是否能結(jié)婚生子。

既往史：患者6歲時曾患“肝炎”，住院10天后好轉(zhuǎn)。后復(fù)查肝功能未見明顯異常。

個人史：患者足月、難產(chǎn)，出生時沒有呼吸，醫(yī)生拍擊臀部后有哭泣，未行特殊治療。語言、生長發(fā)育均正常。3歲前由外婆撫養(yǎng)。小學(xué)前能認(rèn)識很多字，入學(xué)后成績不佳，從低年級起成績不及格，注意力不集中，有多動現(xiàn)象。否認(rèn)物質(zhì)濫用史。

家族史：其舅爺有類似精神病史，未行診治。其余兩系三代內(nèi)親屬均未有明顯精神病史。

精神檢查：

一般情況：患者營養(yǎng)中等，身材偏胖。時間、地點及人物定向力正常。

語言功能：語言量少，不主動發(fā)起對話。交流被動，尚合作。

思維活動：目前否認(rèn)幻覺，仍有牽連觀念，懷疑別人議論自己，但不確定。否認(rèn)被害妄想。

感知覺：正常。

情感活動：情緒平淡、訴情緒波動減少。

注意力：集中。

智力和記憶力：正常。

自知力和判斷力：缺乏

輔助檢查：未做

病歷小結(jié)及概念化

患者有難產(chǎn)史，有短暫窒息，家族中其舅爺有不詳精神病史。從讀小學(xué)起，患者就表現(xiàn)出注意力不集中、好動、成績不及格的表現(xiàn)，是大腦前額皮質(zhì)、基底節(jié)等腦區(qū)發(fā)育落后的體現(xiàn)，這個患者病前的功能就較低。

在初中后出現(xiàn)精神分裂癥前驅(qū)期表現(xiàn)，交流少，孤僻，內(nèi)向，16歲后癥狀加重，出現(xiàn)自語自笑，陰性癥狀，行為紊亂，思維異常及緊張癥的癥狀。

多次診斷“精神分裂癥”，調(diào)整精神病藥物后緊張癥癥狀有好轉(zhuǎn)，但陰性癥狀仍明顯且持續(xù)?；颊吣壳靶孕枨竺黠@，對年長女性有性幻想，需要警惕。

初步診斷：精神分裂癥

治療方案：

1.生物：鼓勵合理范圍內(nèi)運動。調(diào)整患者藥物劑量：將氯氮平增量至75mg-100mg /日， 目標(biāo)劑量為200mg/日。氨磺必利可重疊一段時間后減量。文拉法辛可考慮停用，換用SSRI 類藥物，如來士普，可起到抑制過高性欲、減少沖動、改善陰性癥狀的作用。藥物需要緩 慢減量。丙戊酸鎂需要監(jiān)測血藥濃度，根據(jù)血藥濃度及氯氮平增量后的效果再調(diào)整劑量。

2.心理：加強(qiáng)對疾病的心理健康教育。支持治療為主。鼓勵患者堅持服藥、運動。

3.社會：與家屬溝通交代預(yù)后的合理期待?；颊吣壳坝行孕枨?，需要警惕性攻擊行為，可用替代性的性工具解決性欲問題?；颊卟惶m合馬上結(jié)婚，即使結(jié)婚，恐怕維持婚姻也會有困難。如果同樣找一個有智能缺陷的女子結(jié)婚生子，孩子未來的遺傳風(fēng)險將比較大，這些風(fēng)險需要告知患者及家屬，供患者做選擇。可積極治療 6-12 個月，等待日后社會功能恢復(fù)更好一些時，再做結(jié)婚打算。

訪談實錄

1. Z 醫(yī)生：講講你的困擾吧?

2. 來訪者：（長長的沉默后緩慢地開始說）我現(xiàn)在……困惑就是有時候……心里、精神上比 較難受。

對疾病癥狀的描述與觀察

雖然針對所有的病人督導(dǎo)醫(yī)生都會用同樣的問話，但來訪者的應(yīng)答卻各種各樣不一而足。我們需要特別觀察他們的行為，仔細(xì)的聆聽他們所描述的體驗，并且注意到那些特定的異常情況，比如僅僅是文字不容易感受到的，但在視頻中可以清晰的捕捉到來訪者的“緩慢”。

3. Z 醫(yī)生：你具體點講，難受說的是什么？

4. 來訪者：就是心理感覺、精神上痛苦得很。

5. Z 醫(yī)生：哦。哪方面？痛苦是一個感受了，就是說哪方面讓你痛苦？還是說不清道不明的痛苦？

6. 來訪者：就是一種痛苦。

7. Z 醫(yī)生：哦。得具體點，痛苦對每個人的意義不一樣了，你能給我們舉個例子，什么是痛 苦嗎？

8. 來訪者：心里感覺難受。

9. Z 醫(yī)生：你說的難受不是心跳慢、快，不是這種？

10. 來訪者：難受的時候，我感覺好像心跳也變快了。

11. Z 醫(yī)生：還有其他痛苦嗎？你的痛苦是心理上的，還是跟心臟有關(guān)系？

12. 來訪者：跟心臟可能沒有關(guān)系，就是一難受的時候，我感覺心跳也跟平常不一樣了。

13. Z 醫(yī)生：哦。還有呢？除了心跳跟平常不一樣，還有什么？

14. 來訪者：再一難受的時候，我出去的時候，腿都有點抖開了。

15. Z 醫(yī)生：腿有點抖？還有呢？

16. 來訪者：再就沒有了

這就是精神分裂癥？

上面的對話聽起來并不完全脫離話題，似乎沒有太大的問題，不是嗎？

無論我們在診斷手冊當(dāng)中羅列多少種癥狀條目，也沒有哪個癥狀或征兆在所有的患者身上出 現(xiàn)。有些人會表現(xiàn)出其中一種癥狀，有些人會表現(xiàn)出別的某些問題，在精神醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域里，幾乎沒有任何一種單一癥狀是只出現(xiàn)在特定疾病中的，因此，美利華教學(xué)體系當(dāng)中我們反復(fù)聽到張道龍醫(yī)生所強(qiáng)調(diào)的也是“總體癥狀的模式”。

文中反應(yīng)不出來的是患者在現(xiàn)在表現(xiàn)出的“慢”，恰恰在精神分裂癥中，感覺可以增強(qiáng)，出現(xiàn)包括聽覺、嗅覺、視覺等多方面的敏感及扭曲，即我們所說的陽性癥狀；但也有可能出現(xiàn)鈍化，即陰性癥狀，包括理解和反應(yīng)方面的遲緩（精神醫(yī)學(xué)把這樣的情況稱為思維障礙、思維斷裂等），另外還有表情貧瘠（特有的面具化表現(xiàn)）、社交退縮等多種情況， 這種鈍化在不少案例中會在多年病程后更明顯的出現(xiàn)，而增強(qiáng)則是早期階段的諸多癥狀之一。

訪談時的對話恰恰是道龍老師常說的“雙聲道”的體現(xiàn)，相信信息的可靠性，參考初訪資料中的內(nèi)容了解基礎(chǔ)病史，通過現(xiàn)場觀察及訪談進(jìn)行確信，二者的有機(jī)結(jié)合概念化患者情況的過程才是每次督導(dǎo)案例所呈現(xiàn)的核心。訪談無論長短，這種模式幾乎無一例外。

17. Z 醫(yī)生：我聽說你有時候發(fā)脾氣，想打人，有這樣的事嗎？

18. 來訪者：嗯……有時候看有不順眼的人有些想打。

19. Z 醫(yī)生：想打，但是你并沒有把誰打傷、打壞，是吧？

20. 來訪者：是。

21. Z 醫(yī)生：那還好。知道對跟錯，就是不能把人打壞了，打壞了你要負(fù)責(zé)任的，要蹲監(jiān)獄的， 這事都知道是吧？

22. 來訪者：知道。

確認(rèn)自控力和安全性

無論是對患者本人還是家屬，精神分裂癥當(dāng)中的一大難題就是安全問題。因為這一疾病的特征當(dāng)中行為紊亂、被害妄想、沖動性、幻聽幻視的干擾等等都造成了患者的不穩(wěn)定性，作為成年人，社會規(guī)范要求每個人要對自己的行為負(fù)責(zé)，前提是設(shè)定每個人都有能力負(fù)責(zé)。而面對精神分裂癥患者，事實情況是會更復(fù)雜多變一些，因為往往這些問題并非全或無，而是可能會隨著病情的變化、治療的跟進(jìn)及支持系統(tǒng)的狀況而波動，作為一個安全的醫(yī)生，特別是面對曾有過行為沖動及過激反應(yīng)的病人，進(jìn)行安全性評估至關(guān)重要。

Tips

? 精神分裂癥患者的行為責(zé)任問題錯綜復(fù)雜，最早的歷史可以追溯到13世紀(jì)，那時的理論認(rèn)為只要人像野獸一樣，就不能被追究責(zé)任，為此這種理論被叫作“野獸理論”。

? 英國1843年的邁克納頓安中法官認(rèn)為只要人不能區(qū)別對與錯，他們就不能被追究責(zé)任，為此這一原則被稱為邁克納頓規(guī)則(M'Naghten Rule)，也叫對錯測試。

? 美國近年來不同的州采用不同的方式。其中包括 “結(jié)果測試”，即認(rèn)為只要人們的行為是一種精神疾病的結(jié)果，就不能被追究責(zé)任?；蚪橛趯﹀e測試和結(jié)果測試之間的修訂折中方案。大多數(shù)時候引入了意志元素，需要了解當(dāng)時的行為是否有某種不可抗拒的沖動而導(dǎo)致了不當(dāng)行為。

? 中國《刑法》第 18 條規(guī)定：精神病人在不能辨認(rèn)或者不能控制自己行為的時候造成危害結(jié)果，經(jīng)法定程序鑒定確認(rèn)的，不負(fù)刑事責(zé)任。但是應(yīng)當(dāng)責(zé)令他的家屬或者監(jiān)護(hù)人嚴(yán)加看管和醫(yī)療;在必要的時候,由政府強(qiáng)制醫(yī)療。間歇性的精神病人在精神正常的時候犯罪，應(yīng)當(dāng)負(fù)刑事責(zé)任。尚未完全喪失辨認(rèn)或者控制自己行為能力的精神病人犯罪的，應(yīng)當(dāng)負(fù)刑事責(zé)任，但是可以從輕或者減輕處罰。

23. Z 醫(yī)生：好的。把話筒遞給你父親，讓你父親補(bǔ)充一下。你現(xiàn)在帶他來看病，你認(rèn)為他哪兒有問題？或者你有什么問題需要大家會診？

24. 來訪者父親：現(xiàn)在就是對這個確診，到底屬于哪一類的??？我認(rèn)為我們走了很多地方， 不是很清楚的。

25. Z 醫(yī)生：好的。

26. 來訪者：第一次在 A 醫(yī)院診斷屬于精神分裂，第二次在 B 精神衛(wèi)生中心，那個醫(yī)生說， 說不清，他不認(rèn)為是這樣，但認(rèn)為是哪樣，他也沒確定。今年去的時候問他，他說又偏向于前邊那種說法。我對藥物又不懂，他現(xiàn)在用的這些藥，是針對哪一方面為主的。

27. Z 醫(yī)生：現(xiàn)在困擾你的就是說，想通過這次會診，知道小孩得了什么病，然后咱們怎么治療對吧？

28. 來訪者父親：對。我還有小小的要求，我對咱們的團(tuán)隊和您都充滿了信心，希望通過這次會診能把我們作為典型案例，經(jīng)常能深入跟進(jìn)隨訪，直到我們完全康復(fù)為止。

29. Z 醫(yī)生：哦，后面這個我們可能不太能滿足您的要求，咱要先說這小孩是什么診斷。我聽肖醫(yī)生訪談報告之后，描述的病情表明他是符合精神分裂癥的診斷的，所以這小孩診斷應(yīng)該是沒有什么問題，是以陰性癥狀為主的精神分裂癥。

第二，這個藥物確實有改進(jìn)的空間，從生物學(xué)的角度，多鍛煉身體，藥物有三個方面需要調(diào)整。第一就是他的主要藥物是得用氯氮平，又便宜，效果又是目前為止最好的，以這個藥物為主，現(xiàn)在是把這個藥當(dāng)輔藥了。第二，剛才病歷中說容易發(fā)脾氣，有攻擊行為，能夠用的就是丙戊酸鈉， 或者丙戊酸鎂，現(xiàn)在的劑量太低了，而且沒有測血液濃度，所以這個劑量要調(diào)，它是能夠控制人的攻擊行為的。第三，他有強(qiáng)烈的性的要求，所以我們得加第三個藥，那就是左洛復(fù)或者來士普，這類的藥物能夠控制他的性沖動。用這三個藥的組合，要比你現(xiàn)在這三個藥組合要好得多，其他的藥可以不吃，這些藥不貴而且你們生活的地區(qū)也肯定有， 到時候肖醫(yī)生會給你解釋，這是我們考慮怎么才能把他這病治得穩(wěn)定，治愈不太可能了。

同時，他得需要一個心理咨詢，就定期把他這些稀奇古怪的想法，發(fā)怒的想法，以及合理的要求找一個心理咨詢師跟他說一說。長期來看他這個病不能治愈，能穩(wěn)定，也不會再重了，這是他最重的狀態(tài)，應(yīng)該不會再重了。長期隨訪目前我們團(tuán)隊還做不到，但我們也會有后續(xù)建立這樣的團(tuán)隊準(zhǔn)備來做，這個要等到后面咱們再聯(lián)系再說。

30. 來訪者：好的。

31. Z 醫(yī)生：還有別的問題嗎？診斷是精神分裂癥，用的是三個藥，叫氯氮平、丙戊酸鎂或者丙戊酸鈉，再加上來士普，心理咨詢加上，隨訪的問題咱們后續(xù)才能聯(lián)系看。

談診斷時，究竟我們在談什么？

相比其他疾病的器質(zhì)病變帶來的可見性，精神分裂癥等病因不明確的精神疾患很難得到人們的理解與接受。形成對待疾病的正確態(tài)度，是個體或親屬面對疾病所就做的最為重要的一件事。

家屬的病恥感中很大可能既有自責(zé)的部分也有因此而產(chǎn)生的愧疚——自責(zé)是來源于家屬覺得親人得病與自己的養(yǎng)育方式或照料不周有關(guān)，這也可能是外界對于他們不公的指責(zé)。

但無論是來自于內(nèi)外的壓力，出于這些病恥感我們會發(fā)現(xiàn)家屬對病人會出現(xiàn)隔離、隱藏，或?qū)θ藢σ讯歼x擇不承認(rèn)病人患病也就不足為奇了。

為了解決這樣的情況，學(xué)界提出了面對疾病的正確態(tài)度包含被稱為“SAFE”的四個要素：

希望感（Sense of perspective）：保持樂觀心態(tài)，面對變化與癥狀減少憤怒與對抗。

接受疾?。ˋcceptance of the illness）：接受不代表放棄，只是承認(rèn)疾病是真實存在的。

家庭平衡（Family balance）：平衡患者和其他家庭成員之間的關(guān)系，不造成自我犧牲式的看護(hù)。

合理的期待（Expectations that are realistic）：過高的期待會增加患者與家人的摩擦及對立，放棄不合理的期待，可以使大家都放松下來。

60多歲的老父帶著36歲的兒子20年來的求醫(yī)與治療，還在苦苦要一個診斷，還在期待完全康復(fù)，這些都是會診中需要面對的情況，29段中督導(dǎo)醫(yī)生的告知、治療調(diào)整、預(yù)后預(yù)判，這也秉持一貫的原則——只有正確的診斷才有正確的治療，只有對疾病有所了解，才有可能持有正確的應(yīng)對態(tài)度。

32. 來訪者父親：好。我還想問個問題，他可不可以結(jié)婚、生子？

33. Z 醫(yī)生：哦，目前這個狀態(tài)不行。有兩個事，第一，除非那個姑娘也有點智力的殘疾，否則，跟他過一段就會跑了，因為會受不了他，不像父母有什么孩子你都會跟一輩子。第 二，他現(xiàn)在在病情發(fā)作期，沒有調(diào)整好，所以近期不能考慮這個問題。他不好的話，就 會影響下一代。假如找一個有病的人，兩個都有病的人生下的下一代就麻煩了，等于是你反而給自己惹了更大的麻煩。我們先把他的病情穩(wěn)定了，然后再考慮下一步，至少今年不適合結(jié)婚生子了。病情穩(wěn)定后我們再看他是不是能夠更進(jìn)一步的獲得功能，然后再決定下一步。但是從人權(quán)的角度，我毫無疑問得尊重患者、患者家屬的選擇，從醫(yī)學(xué)的角度目前不適合，是這樣的。這樣清楚嗎？

34. 來訪者父親：清楚了。

疾病之外的人生規(guī)劃

關(guān)于生育及遺傳

傳宗接代在傳統(tǒng)觀念當(dāng)中有著非常的重量，讓家庭、種姓得以延續(xù)是普通人樸素的要求。到目前為止已經(jīng)被廣泛認(rèn)可的是單靠基因是無法引發(fā)精神分裂癥的，但基因與養(yǎng)育環(huán)境等其他多方面的問題會增加精神分裂癥的易感性。為此近年來，從人權(quán)的角度上說，不能因為患有精神分裂癥而阻止患者生育，但生育以及養(yǎng)育過程當(dāng)中所面臨的風(fēng)險不容忽視，因此先控制病情，看看患者自身的恢復(fù)情況， 綜合考慮工作、生活自理等各方面能力再來討論是否生育更為合適。

關(guān)于性

性對所有人來說都是重要的話題，精神分裂癥患者也不例外。有研究表明2/3的精神分裂癥患者一直保持著活躍的性生活。性的需求很明顯也是今天這個案例當(dāng)中男性較為明顯的需求。然而他在性欲旺盛的同時，暴力行為的多發(fā)，藥物治療并不得當(dāng)，一直以來治療效果不理想等問題不容忽視。在無治療的情況下，本案例患者產(chǎn)生性相關(guān)暴力或身體暴力有可能很難避免（這也是家人的隱憂）， 這樣的情形下，進(jìn)入婚姻家庭生活或維系兩性關(guān)系當(dāng)然面臨巨大的困難。因此，及時規(guī)范的治療是先決條件，性生活可以通過其他補(bǔ)充途徑來進(jìn)行，在控制沖動及暴力行為的前提下規(guī)劃后面家庭計劃方為上策。

35. Z 醫(yī)生：好的。是不是小伙子還有問題？

36. 來訪者：我現(xiàn)在感覺就是腦子不行？

37. Z 醫(yī)生：對的，因為你這病是腦子的病，所以我們換完藥、調(diào)整了之后，爭取讓你腦子行一點，然后再去做那些正常人做的事，這樣好吧？

38. 來訪者：好。

心理教育

無論是神經(jīng)生化理論還是腦部結(jié)構(gòu)改變，近年來的多種證據(jù)都表明精神分裂癥是一種大腦病變， 因此患者的感覺到的“腦子不行”，聽起來是心理上的迷惑困惑，但本身也是病情的一種表現(xiàn)，因此及時進(jìn)行心理教育，對增加患者對治療的配合，提高依從性都有所幫助。

39. Z 醫(yī)生：好嘞，謝謝你們今天來訪。

40. 來訪者：謝謝，再見！

督導(dǎo)小結(jié)

判斷這個患者的預(yù)后不良，有以下幾個原因：

1.病前功能低下

2.發(fā)病年齡早

3.陰性癥狀為主

4.情感癥狀不明顯

5.做ECT效果不佳

6.氯氮平等抗精神病藥效果也不佳。

盡管劑量沒有達(dá)到最高，因為他中間還加了氨磺必 利，總量夠了，患者都沒有緩解，說明他本身的預(yù)后是不好的。

治療上，ECT不好使就換用氯氮平，氯氮平不好使再換別的。他有攻擊行為、有暴力， 給他丙戊酸鎂250毫克BID，對于任何一個人都沒有什么治療效果，必須查血液濃度50到 100，我們起始劑量就是500毫克，一天兩次，再去量血液濃度，現(xiàn)在是起始劑量的一半， 還是這么大的小伙子，而且病人目前還有攻擊行為，不但要監(jiān)測血常規(guī)，還要去做血藥濃度化驗。

這個病人有沖動，又有性的要求，你要首選SSRI，因為又控制他的沖動，又治療他潛在的陰性癥狀，陰性癥狀都跟五羥色胺系統(tǒng)有關(guān)，同時又能降低性欲，SSRI的副作用就是降低性欲，用SSRI作為輔藥，不好使再用利培酮。

藥物調(diào)整方面第一個他用的氟伏沙明劑量低，第二個用了文拉法辛也劑量不夠，就是說SSRI的劑量不夠，因為文拉法辛再高給的是去甲腎上腺素。

這個病人需要用五羥色胺抑制他的性欲。所以我愿意用來士普或左洛復(fù)，假如只是加大文拉法辛的用量到300mg，作用也不是五羥色胺了，所以肯定不行。因為我們現(xiàn)在認(rèn)為陰性癥狀與五羥色胺系統(tǒng)的關(guān)系多于與多巴胺，這是為什么二代的抗精神分裂藥物治療陰性癥狀優(yōu)于第一代，因為是二代同時又調(diào)節(jié)五羥色胺，是這個原因。

當(dāng)病人問能不能生育的時候，我們作為醫(yī)生肯定不能決定這件事，從人權(quán)的角度，從法律的角度，毫無疑問肯定是由患者家屬決定，醫(yī)生不能決定這個事。但是從醫(yī)學(xué)的角度這是不適合的，即使找到了對象，對方容易離開。男性精神分裂癥娶妻，和女性精神分裂癥嫁人相比，女性成功率是男的2倍。

因為有些男性找女性，從最基本的要求上說只要能做飯、完成性生活，再生個小孩就可以滿足了，除非他有更高的要求，大城市里的人可能要求不一樣。但在偏遠(yuǎn)農(nóng)村完成基本功能可能就夠了。女性有個傳統(tǒng)的角色的設(shè)定，可以不需要出去工作，但男性不出去工作這在大部分的國家，即使發(fā)達(dá)國家都不多見。

女性對男性的要求就不一樣，男人得有趣，得持家，能掙錢，不是僅僅完成性交即可，要求像個男人樣。所以從醫(yī)學(xué)的角度，從人權(quán)的角度，或者從法律的角度沒有問題，但是男性會保不住自己的婚姻關(guān)系，是這個原因。

所以通常來說患精神分裂癥的女性預(yù)后稍好，有案例 能看到說女性的精神分裂癥沒有接受什么治療，生過兩個小孩，跑到另一個村子還可以嫁 人。因為那個村子缺女人。但是你沒聽說過男患者生出三個小孩，再到另一個村子女的圍著他搶，這不可能的，這就是現(xiàn)實情況，全世界都這樣，我們得怎么去理解這個現(xiàn)象。

如果要隨訪這樣的人，你得考慮到他們家目前這種情況，達(dá)到醫(yī)保的水平。這個病是一輩子，所以一定要想個長期的辦法，湊點錢他就能把這病治一治，藥調(diào)好了再回去。因為平均住院是要按周算，就是一周到四周之間，這樣他們負(fù)擔(dān)得了，費用多很多患者無法負(fù)擔(dān)。

今天這個案例大家能學(xué)到的是精神分裂癥的預(yù)后是什么，以及當(dāng)家屬或患者有特殊的要求咱們怎么去處理，能學(xué)會精神分裂癥的陰性癥狀。這就是為什么不能參考書上的案例討論，任何一個病人他都有不同的角度學(xué)習(xí)，比如我們學(xué)習(xí)這個案例并不是討論治愈，只有失戀的人能夠治愈，其他的都治愈不了。

絕大部分的精神障礙治愈不了，但是經(jīng)過治療他們可以跟正常人一樣生活，病人教我們的是在這些方面，這就叫慢病管理，因為他多數(shù)時候不會是急性發(fā)作，打人肯定是急性，但是他本身就是慢病，慢病管理的時候怎么跟家屬工作，考慮他們的需求、收入及種種現(xiàn)實情況。

作為一個好的醫(yī)生不能只是診斷和開藥， 除了懸壺濟(jì)世的技能，還要考慮到方方面面，有醫(yī)者仁心的境界，這樣才能做好醫(yī)生。

現(xiàn)場答疑

問題一：后續(xù)如果進(jìn)行一段時間的治療之后，老師會考慮讓他進(jìn)行一些工作嗎？如果是工作的話，什么樣的工作比較好？

Z醫(yī)生：我們得去治療他才知道，現(xiàn)在什么也不適合了，這個事都得是走一步看一步。 精神障礙治療以康復(fù)為主，不是治療癥狀為主，不是說不幻視幻聽就算成功，他能做多少就做多少，但是我們得去做，這是為什么美國規(guī)定政府單位要雇5%的殘疾人，就是必須要雇 他們，那就是跟胳膊腿殘疾是一樣的，他殘疾到什么程度，需要按照美國標(biāo)準(zhǔn)來鑒定。

問題二：其實在臨床上我們也遇到這樣的農(nóng)村患者，問“以后不能生孩子”，“我們家以后就斷了香火”，有時候我們醫(yī)生就不知道怎么給建議。今天老師講了以后，給他找一些社會資源去講，他如果結(jié)婚以后會出現(xiàn)什么，他為什么不適合結(jié)婚？這樣的話，我覺得家屬就能理性的去接受。

Z醫(yī)生：對的，斷香火不是件好事了，但是你讓一個滿大街跑的精神病繼承香火，不是更麻煩？這些事都得要具體評估，不是籠統(tǒng)地說“為了香火”，得看患者是什么情況。醫(yī)者仁心說的就在這，既考慮到人家說的這種情況，不是從純科學(xué)角度，同時你要積極治療，但是我一定不能告訴他“行或不行”那么簡單。

問題三：像在醫(yī)院里面，您如果碰到這樣的一些問題，在功能恢復(fù)的時候，您會在醫(yī)院里面有這樣的一些后續(xù)的干預(yù)的方法或者組織能夠介入嗎？

Z醫(yī)生：沒有，在美國都是在社區(qū)里做，就是專門有社區(qū)的精神衛(wèi)生中心，因為是長期的過程，醫(yī)院不要承擔(dān)這些東西，但歷史上是都在醫(yī)院里平均住院大約一年嘛，那個是60 年代、70年代，后來我們就叫去機(jī)構(gòu)化運動，從那時候開始住院就變成7到10天了，當(dāng)然就不要做這些事。

在社區(qū)里去做，比如說怎么談戀愛、怎么寫情書、怎么做飯，怎么照顧自己， 去訓(xùn)練他，一般都是由臨床社工去訓(xùn)練他，教給他做這些東西，買菜算賬，但是不是在醫(yī)院里進(jìn)行。現(xiàn)在是平均住院7到10天，住 1個月是上限，沒有能超過1個月的。生物治療、心理治療在醫(yī)院做，社區(qū)的復(fù)健都在社區(qū)做，我們走的時候都是一條龍了，咱們國家現(xiàn)在是都不太連著。

學(xué)員反饋：住院治療結(jié)束之后，醫(yī)院會給他有介紹信，或者一些導(dǎo)入的后續(xù)機(jī)構(gòu)，他在那里進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練？

Z醫(yī)生：在美國一般都在家庭附近，就是根據(jù)他們的郵政編碼，上網(wǎng)一查就知道這是哪一個社區(qū)中心負(fù)責(zé)，醫(yī)院負(fù)責(zé)給聯(lián)系好了，才能讓患者出院。還把這個治療的過程，給那邊的社區(qū)醫(yī)生寄過去，他就能看到了，在醫(yī)院里吃什么藥，怎么去做，他們就接力了。假如這病人病情再重了，那再返回來?？?。美國是以社區(qū)為準(zhǔn)，基于社區(qū)的治療，美國在六七十年代就開始了，不再是以醫(yī)院為主。六七十年代以前完全是以醫(yī)院為主，社區(qū)非常弱?，F(xiàn)在把大的醫(yī)院都關(guān)上了，床位減少了，美國平均床都是二三十張，芝加哥大學(xué)都是28張。就是把這些資源都放到社區(qū)里去，這樣他又能離家近，又不用在那住院，相當(dāng)于你在家里住，在社區(qū)治療，就相當(dāng)于日間醫(yī)院了。晚上在醫(yī)院里住，護(hù)士、醫(yī)生都得花錢的，在家里住不用收費的，這樣從經(jīng)濟(jì)的角度更符合美國的運行模式。

問題四：精神分裂癥程度較重的時候，就會出現(xiàn)各種問題，比如說精神病性癥狀，沖動、 行為異常，這個患者考慮到他目前的藥物還沒有進(jìn)行充分的治療，為什么不先把氯氮平加大量，進(jìn)行充分治療之后，再評估他的沖動性行為？而是現(xiàn)在就開始針對各個癥狀治療。我們 可不可以先只把氯氮平增大劑量，因為氯氮平同時可以發(fā)揮多個癥狀緩解的作用，然后再考慮是不是需要加SSRI、丙戊酸鎂?

Z醫(yī)生：我是這樣做的，我沒說一起加，剛才告訴你這幾個藥要用，減藥要慢慢減，這是基本原則。當(dāng)然不能三個藥一起上，首先去增加氯氮平，這是對的，丙戊酸鎂先不增加， 但是你要知道有一天你要增加，為什么增加，怎么增加，你不能不知道。如果氯氮平都治好 了，那就沒這問題，他過去用過這些藥都沒有解決，所以顯然不可能了，我不會等待，我會直接加SSRI，這個我不需要等，先給他加上10毫克的來士普，或者是50毫克的左洛復(fù)，因為氯氮平本身并不降低性欲。我不會先增加他的丙戊酸鎂，是因為氯氮平一個藥就能治了， 是這意思。我目的是這兩個藥一起會用，但是我不會三個藥物一起加，在你腦子里得知道， 這個藥跟血液濃度有關(guān)系，我目標(biāo)劑量是多少。我講三個藥的藥理不代表三個藥一起用，那是基本原則，加逐漸的加，減逐漸的減。

問題五：這個患者是不是直接就可以排除他的神經(jīng)發(fā)育障礙？

Z醫(yī)生：對的，這些不是為主。這個病人這么明顯的精神分裂癥，已經(jīng)符合標(biāo)準(zhǔn)了，而且很重。他可能多少有一些神經(jīng)發(fā)育的問題，其中包括小的時候有ADHD，已經(jīng)不重要了， 這個病人加ADHD診斷并沒有好處，所以就已經(jīng)不去說這些事，我們就直接診斷精神分裂癥， 但至少這個病人不是自閉癥，所以我們不說他是自閉癥。診斷不是越多越好，先治療，再看看他后面是怎么回事，然后再去觀察。

聲明：本站內(nèi)容與配圖部分轉(zhuǎn)載于網(wǎng)絡(luò)，我們不做任何商業(yè)用途，由于部分內(nèi)容無法與原作者取得聯(lián)系，如有侵權(quán)請聯(lián)系我們刪除，聯(lián)系方式請點擊【侵權(quán)刪稿】。